Resumo: gestação gemelar | Colunistas

A gestação gemelar é definida pela presença simultânea de dois ou mais fetos na cavidade uterina e pode ser classificada em dupla, tripla ou múltipla de elevada ordem (quádrupla, quíntupla, sêxtupla).

• Os gêmeos monozigóticos (MZ) – idênticos – resultam da fertilização de um óvulo por um único espermatozoide e apresentam o mesmo genótipo, ou seja, o sexo e o grupo sanguíneo são obrigatoriamente iguais. Não há influência de raça, família ou idade materna.
• Os gêmeos dizigóticos (DZ) originam-se a partir de dois óvulos fertilizados por dois espermatozoides, cuja tendência de liberar mais de um óvulo pode ser familiar ou racial, sendo mais comum na população negra, e aumenta com a idade materna.

Incidência

Como dito anteriormente, a probabilidade de uma gestação gemelar aumenta com a idade materna. Assim, a incidência em mulheres com 20 anos é de 16:1000 nascidos vivos e há um aumento para 70:1000 nascidos vivos em mulheres com 40 anos.

Os gêmeos monozigóticos têm incidência média de 1:250 nascimentos e representam 1/3 dos gemelares, já os gêmeos dizigóticos têm incidência média de 1:80 gestações e representam 2/3 dos gemelares.

Classificação

A classificação pode ser baseada na quantidade de:

• Fetos: dupla, tripla, quádrupla etc;
• Óvulos fertilizados (zigotia):

• um óvulo = monozigóticos (gêmeos verdadeiros, uniovulares ou univitelinos);
  • dois óvulos = dizigóticos (gêmeos fraternos, biovulares ou bivitelinos);

• Cavidades amnióticas (amnionia);

• uma cavidade = monoamniótica (MA);
  • duas cavidades = diamniótica (DA);

• Placentas (corionia).

• uma placenta = monocoriônica (MC);
  • duas placentas = dicoriônica (DC);

A placentação nos dizigóticos é sempre dicoriônica e a placentação nos monozigóticos depende da época na qual ocorre a divisão do zigoto:

• durante os 3 primeiros dias após a fertilização: dicoriônico diamniótico;
• entre o 3º e o 8º dia após a fertilização: monocoriônica e diamniótica;
• entre o 8º e o 13º dia após a fertilização: monocoriônica monoamniótica;
• após o 13º dia da fertilização: gemelidade imperfeita (separação incompleta).

Diagnóstico

Uma das suspeições clínicas iniciais da gestação gemelar é o aumento da medida uterina em relação à idade gestacional. O diagnóstico é confirmado através da ultrassonografia, sendo o 1º trimestre da gravidez a fase ideal para se determinar a corioamnionicidade.

Certos sinais auxiliam na determinação da corioamnionicidade. Aqueles encontrados antes da 10ª semana gestacional são:

• número de sacos gestacionais: cada saco gestacional forma a própria placenta, então, a presença de dois sacos implica em uma gravidez dicoriônica e a presença de um saco gestacional, com dois batimentos cardiofetais, indica gemelar monocoriônico;
• número de cavidades amnióticas;
• número de vesículas vitelinas: auxilia no diagnóstico da amnionicidade, se duas vesículas são vistas, a gravidez é diamniótica, e uma vesícula, na maioria dos casos, indica gêmeos monoamnióticos.

Depois da 10ª semana, são utilizados novos sinais ultrassonográficos:

• genitália fetal: a discordância entre os sexos identifica a dicorionicidade, porém a concordância não a afasta;
• número de placentas: duas placentas separadas sugerem dicorionicidade, mas uma única massa placentária pode representar a fusão de duas placentas;
• características do septo intergemelar: a espessura >2 mm identifica a dicorionicidade;
• sinal lambda: caracteriza a dicorionicidade e a ausência do sinal lambda (ou presença do sinal T) indica a monocorionicidade.

Acompanhamento

Para o acompanhamento pré-natal adequado da gestação gemelar, o uso da ultrassonografia é indispensável. Na gravidez MC, o exame deve ser realizado a cada 2 a 3 semanas, a partir da 16ª semana da gestação, e na DC, a cada 3 a 4 semanas, com início no ultrassom morfológico (com 18-24 semanas).

As indicações clínicas mais comuns do exame são:

• determinar de corioamnionicidade – já explicado anteriormente;
• definir a idade gestacional;
• rastrear e diagnosticar anomalias e complicações: o rastreamento das aneuploidias é realizado no 1° trimestre da gestação através da medida da translucência nucal e o rastreamento das anomalias é feito entre 18 e 22 semanas da gravidez, preferencialmente durante a ultrassonografia morfológica;
• tamanho do colo uterino: a medida do comprimento do colo, realizado através da ultrassonografia transvaginal, quando <25mm é indicativa de parto prematuro, que é a maior causa de morbimortalidade na gravidez gemelar;
• crescimento fetal: a discordância de crescimento na gravidez gemelar é definida quando houver diferença >20% no peso estimado ou diferença >20mm na circunferência abdominal
• volume do líquido amniótico: para definir oligoidrâmnio ou polidrâmnio, é utilizado o maior bolsão vertical em cada saco (<2cm = oligoidrâmnio e >8cm = polidrâmnio).
• localização da placenta;
• posição fetal: para a conduta e indicação da via de parto.

Complicações fetais:

As gestações gemelares apresentam taxas mais elevadas de restrição de crescimento intrauterino, anomalias congênitas e parto prematuro quando se comparada às gestações únicas. Porém, as taxas de macrossomia e parto pós-termo são menores.

Devido ao compartilhamento da circulação placentária, as complicações fetais a seguir são, particularmente, preocupantes em gestações monocoriônicas.

●      Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF): devido a presença de anastomoses vasculares existentes na placenta, há transfusão de sangue de um dos fetos (doador) para o outro (receptor). O gêmeo doador fica hipovolêmico, desenvolve oligúria, oligoidrâmnio e restrição do crescimento, enquanto o gêmeo receptor manifesta poliúria, polidrâmnio e hidropisia. O tratamento pode ser feito por amniodrenagem seriada, laser-coagulação fetoscópica ou coagulação bipolar do cordão.

●      Sequência anemia-policitemia do gemelar (TAPS): ocorre pela presença de anastomoses arteriovasculares muito pequenas na placenta, que permitem o lento fluxo unidirecional de sangue de um gêmeo doador (anêmico) para um gêmeo receptor (policitêmico). É caracterizada pela diferença de hemoglobina nos fetos na ausência de discordância no volume do líquido amniótico. O diagnóstico pré-natal é baseado na velocidade sistólica de pico da artéria cerebral média. O tratamento é feito por transfusão intravascular no feto anêmico antes de 30 semanas e depois desse período, pela interrupção da gravidez. O prognóstico é bom, podendo haver apenas interferência neonatal.

●      Sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP): um gêmeo estruturalmente normal (bomba) faz a perfusão de um gêmeo acardíaco por meio de uma grande anastomose arterioarterial. O gêmeo-bomba também pode se comprometer, com risco de insuficiência cardíaca congestiva, caso não haja intervenção precoce. A coagulação bipolar do cordão do feto acardíaco ou ablação por radiofrequência nos vasos umbilicais do mesmo, é aconselhada antes de 16 semanas.

Parto gemelar

A época para interrupção da gestação gemelar depende da corioamniocidade. Quando a gravidez é dicoriônica, o melhor momento é com 38 semanas, a monocoriônica é com 36 semanas, e a monoamniótica com 32 a 34 semanas.

A via de parto depende da amniocidade, sendo que na gestação monoamniótica a cesária é uma escolha universal. Na gestação diamniótica, a posição do feto 1 conduz a via de parto, que pode ser vaginal caso encontra-se em posição cefálica e cesária quando está pélvico (ou não cefálico).

Autora: Júlia Martins – @_juliamartinss

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; FILHO, Jorge de Rezende. Rezende Obstetrícia. 13 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

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