O quê é:
quadro clínico caracterizado por modificação da consistência e do número de evacuações e expressa o aumento da quantidade de água das fezes e esporadicamente do seu peso.
✓ Aumento do número de evacuações diárias (acima de 4 evacuações ao dia).
✓ Aumento da massa fecal (acima de 200 g/dia ou 10 ml/Kg/dia).
Fisiologia normal:
✓ Duodeno: recebe 10 litros de fluidos em 24 horas. Cerca de 2 litros são da dieta e 8 litros são da secreção gástrica, duodenal e biliar.
✓ Intestino delgado: possui grande capacidade de absorção. Cerca de 1,5 litro de fluidos chega ao íleo.
✓ Intestino grosso: possui capacidade absortiva máxima de 4 a 5 litros. Deixa de absorver cerca de 100 ml de fluido, que fará parte das fezes.
Gênese da diarréia
✓ Anormalidades no transporte de fluidos e eletrólitos.
✓ Aumento do fluido intraluminal
✓ Aumento da atividade propulsiva intestinal
✓ Transporte rápido do conteúdo intestinal
✓ Menor tempo e área de contato
✓ Diminuição da absorção
✓ Capacidade de absorção do intestino delgado e grosso
✓ Desequilíbrio entre a absorção e secreção
Classificação
✓ Quanto ao tempo de evolução:
– Diarréia aguda: até 14 dias
– Diarréia persistente: 14 dias a 4 semanas
– Diarréia crônica: mais de 4 semanas de evolução
Fisiopatologia
✓ Diarréia osmótica: grande quantidade de solutos pouco absorvíveis e retém água na luz.
Ocorre quando há elevada quantidade de moléculas hidrossolúveis na luz intestinal, levando á retenção osmótica de água.
Comum em uso de laxantes e má absorção intestinal de carboidratos. Costuma cessar com o jejum.
As principais causas incluem a diarréia induzida por sais de magnésio (antiácidos, suplementos nutricionais e laxativos).
A deficiência de dissacarídeos podendo ser congênita ou adquirida. A intolerância á lactose se trata do déficit de enzimas nos microvilos. A congênita é a má digestão do dissacarídeo específico com fermentação no cólon. A adquirida ou tardia é a perda da ação enzimática por dano a mucosa ou envelhecimento. A incapacidade de hidrolisar a lactose em monossacarídeo. A lactase normalmente está presente na porção distal do enterócito. O quadro é a diarréia osmótica, distensão e cólicas abdominais, a permanência da lactose não digerida com produção anormal de hidrogênio, ácidos lático e acético pela decomposição bacteriana.
Após uma agressão intestinal a lactose é a primeira a diminuir e a última a normalizar- se
✓ Diarréia secretora: aumento da secreção de água e eletrólitos por estímulo através de várias substâncias.
Diversos microrganismos (vibrião da cólera, cepas de Escherichia coli, espécies de salmonella, campylobacter jejuno) colonizam a luz intestinal e produzem toxinas aptas a ativar mecanismos de estímulo á secreção (AMP-cíclico, GMP-cíclico).
A diarréia persiste com o jejum. O volume fecal é em torno de 1 litro ao dia. As fezes líquidas são abundantes e claras, fétidas, sem sangue, muco ou pus e desconforto abdominal.
Há pouca ou nenhuma inflamação e é mínima a lesão direta ao epitélio intestinal
✓ Diarréia exsudativa: inflamação, lesão, ulceração da mucosa (sangue, muco e pus).
Ocorre quando há dano ao epitélio intestinal. A ruptura da integridade da mucosa intestinal: exsudato de inflamação e/ou ulceração causa a eliminação de muco, sangue e proteínas no lúmen. As fezes se encontram com sangue, muco, pus, junto a febre alta, leucocitose, neutrofilia e desvio á esquerda.
As doenças inflamatórias intestinais como a doença de Crohn e colite ulcerosa.
A infecção, seguida de invasão da mucosa como shigella, salmonella, campylobacter, yersínia, amebíase e C. difficile.
A isquemia, radiação e a neoplasia.
✓ Diarréia motora: aumenta a velocidade do trânsito intestinal. O aumento da motilidade do delgado se deve ao hipertireoidismo e gastrectomia. O aumento da motilidade do cólon se deve a síndrome do cólon irritável.
A diminuição do tempo de contato do bolo fluido com as células epiteliais absortivas.
Etiologia
✓ A diarréia infecciosa costuma ser auto limitada, a maioria dos casos têm duração de 24 horas e é causada por vírus, bactérias e protozoários.
A infecção viral: rotavírus, vírus Norwalk e adenovírus.
A infecção bacteriana: E.coli, salmonella, shigella, yersínia e clostridium difficile.
A infecção parasitária: giardia lamblia, e.hystolitica, cryptosporidium.
A intoxicação alimentar: s. aureus, c.botulinica e c.perfringens.
A diarréia do viajante remete a história de viagem á cidade do México, local de elevada prevalência da doença. O agente etiológico mais comum nestas condições é a Escherochia coli enterotixigênica (ETEC) produtora de enteroxina que age ativando a adenilato ciclase, como na cólera, as demais incluem shigella, salmonella, giardia lamblia e rotavírus invasiva a contaminação geralmente se dá por consumo de vegetais não cozidos, frutos de mar, água, sorvete e produtos lácteos.
O quadro clínico da diarréia do viajante cursa com diarréia, meteorismo, astenia, cólica abdominal, náusea, febre e anorexia.
Os fármacos como laxantes, AINEs e colchicina.
Endócrina por alterações da motilidade.
As medicações de uso comum com potencial de causar diarréia são: laxativos, antibióticos, procinéticos, fenformina, diuréticos, alopurinol, colchicina, teofilina e anti-inflamatórios.
✓ A diarréia aguda do tipo invasiva. Cursa com presença de muco, sangue e pus (ex., shigella, salmonella, formas invasivas de E.coli. Há penetração da bactéria na mucosa intestinal além da produção de citotoxinas. O agente mais provável é a Shigella: a evolução bifásica (diarréia aquosa seguida de disenteria) é sugestiva de shigella.
A Shigelose é uma infecção bacteriana aguda oriunda do gênero Shigella (bacilo Gram negativo) que resulta em colite, afetando principalmente o sigmóide e o reto. A transmissão é orofecal e pode evoluir como uma infecção assintomática
✓ O curso prolongado sugere outras causas como drogas, alergia alimentar, doença primária do TGI e tireotoxicose.
Diagnóstico
A anamnese e exame físico devem incluir a duração (aguda ou crônica), o comprometimento sistêmico, a presença de sangue, esteatorreia e restos alimentares, sintomas de comprometimento de outros órgãos como dor articular e lesões cutâneas, febre, estado de hidratação e padrão (localização da causa).
O padrão da diarréia sugere sua origem.
✓ Alta (intestino delgado): o volume costuma ser grande, baixas frequências, cessa com o jejum, composta por restos alimentares e esteatorreia (má absorção).
✓ Baixa (intestino grosso): o volume costuma ser pequeno e com muita frequência, cursa com dor abdominal do tipo cólica, tenesmo junto a muco, pus e sangue (disenteria).
O exame físico ao detectar úlceras orais supõe doença inflamatória intestinal e doença celíaca. A artrite sugere DII, doenças infecciosas e colágenas. A dermatite herpetiforme sugere aids e doença celíaca e o pioderma gangrenoso DII. A linfadenopatia sugere aids
A linfadenopatia sugere AIDS e linfoma e a exoftalmia sugere hipertireoidismo.
Exames complementares incluem: coprocultura, pesquisa de rotavírus nas fezes, pesquisa de cristosporidium, pesquisa de toxinas para clostridium e protoparasitológico das fezes.
Os pacientes com diarréia com vários episódios aí dia há mais de 24 horas junto a sinais inflamatórios nas fezes, dor abdominal, desidratação, hipovolemia e febre. Em casos de imunossupressão, hospitalização, idosos e diarreia persistente.
Conduta
✓ A maioria dos episódios de diarréia aguda é autolimitado.
✓ A cultura de fezes é positiva em uma minoria de casos.
✓ A probabilidade de infecção por Shigella é expressiva quando há sangue nas fezes.
✓ O uso de antibióticos contribui para o desenvolvimento de cepas resistentes, implica em risco de iatrogenia e de colite pseudomembranosa.
A colite pseudomembranosa é a inflamação do cólon pelo Clostridium difficile, um bacilo Gram positivo, anaeróbio e formador de esporos. Quase sempre associado ao uso de antibióticos, destrói a flora bacteriana normal e incluo a proliferação de bactérias patogênicas. A c.difficile libera toxinas (A e B) causando a colite. O quadro clínico cursa com diarréia de odor fétido com pus e sangue, febre, dor abdominal intensa. Na colonoscopia há a presença de placas esbranquiçadas com padrão de “pseudomembranas”.
Quando prescrever antibiótico?
Os pacientes com diarréia com vários episódios ao dia há mais de 24 horas mais sinais inflamatórios nas fezes, dor abdominal, desidratação, hipovolemia e febre.
Pacientes imunodeprimidos, hospitalizados, idosos, portadores de dispositivos vasculares e prótese valvar e em casos de diarréia do viajante.
Tratamento
✓ Diarréia aguda
– No paciente sintomático é necessário hidratação
– Em casos específicos, é indicado terapia antimicrobiana.
– Para evitar o óbito por desidratação é essencial avaliar o grau de desidratação, repor os déficits de líquido e eletrólitos. O paciente com nível de consciência preservado exige reidratação com soluções orais, nos casos leves a moderados a solução de reidratação oral e em gravidades a via endovenosa.
✓ Diarréia crônica
– O tratamento depende da causa de base.
– A terapia de suporte com reidratação oral e se necessário, endovenosa.
– Os probióticos possuem resultados duvidosos
– A antibioticoterapia empírica ou antiparasitários em locais endêmicos para parasitoses.
Autor (a): Lanna do Carmo Carvalho
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
