Exame físico do recém-nascido: como fazer?

Exame físico do recém-nascido: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

No exame físico do recém-nascido (RN), tendo em vista que o choro é um evento comum, é importante salientar que a sequência que será apresentada poderá ser alterada de acordo com o comportamento da criança no decorrer da consulta.

Assim, deve-se priorizar as etapas que seriam prejudicadas pelo choro, como a frequência cardíaca (FC), a ausculta cardíaca (AC), a frequência respiratória (FR) e o pulso.

A primeira consulta do recém-nascido deve ter uma avaliação minuciosa, visto que é por meio dela que avalia-se as condições físicas da criança, servindo, assim, como base para o possível diagnóstico de alguma patologia (congênita ou não), além de orientar aos familiares as condutas corretas e as possíveis intercorrências comuns no decorrer do crescimento do bebê.

Estado geral do RN

Postura

O tônus é classificado como normal se apresentar semiflexão dos quatros membros e resistência a abdução da coxa. Dessa forma, caso o RN apresente hipotonia com flacidez de membros, a causa deverá ser investigada.

Estado de alerta

Essa informação pode ser difícil de conseguir no momento da consulta porque a criança pode estar dormindo. Dessa forma, é importante perguntar a mãe se a criança é ativa para a amamentação.

Sinais vitais

Frequência cardíaca e respiratória

A FR máxima do recém-nascido é de 60 irpm e a FC tem média de 145 bpm, mas pode variar em uma faixa de 90 bpm a 180 bpm. Vale ressaltar também que arritmia sinusal ou respiratória é comum que aconteça nessa faixa etária e, geralmente, a FC aumenta na inspiração e diminui na expiração.

Temperatura

As variações normais de temperatura de acordo com o local. Considera-se hipertermia, se durante aferição, os valores obtidos estejam acima de 37ºC e pode-se classificar essa hipertermia de acordo com sua intensidade. 

Crânio

Exame das fontanelas

Observar o diâmetro e suas tensões:

• Fontanelas com diâmetro aumentado podem estar relacionadas com hipotireoidismo bem como osteogênese imperfeita;
• Em caso das tensões tiverem aumentadas (abauladas) ou diminuídas (retraídas) pode ser sinal de Hipertensão intracraniana e desidratação respectivamente.

Deve-se ainda observar o tempo de fechamento:

• Fontanela anterior (bregmática) deve estar sempre aberta ao nascer e seu fechamento deve ocorrer entre 9 e 18 meses de idade;
• A fontanela posterior, ao nascer, pode estar fechada ou aberta e seu processo de calcificação deve ocorrer até o quarto mês de vida.

Perímetro encefálico

Sua medida serve como marcador para o desenvolvimento do sistema neural e a medição deve ser feita com a fita métrica passando pela glabela até a protuberância occipital, definindo assim:

• Macrocefalia: se tiver desvio 2 pontos acima do percentil 50.
• Microcefalia: dois pontos abaixo do percentil 50.

Formato do crânio

O Crânio apresenta grande variabilidade de formatos devido a presença de fontanelas e a moldagem que pode sofrer ao passar pelo canal do parto. É importante observar se há presença de:

• Bossa serossanguinolenta: trata-se de um edema do couro cabeludo que não respeita o limite das suturas e é causado por trabalho de parto prolongado, no qual o RN fica muito tempo na descida do canal do parto e extravasa líquido para o subcutâneo. Na palpação, a consistência é amolecida e é comum a presença de cacifo positivo.
• Cefalo-hematoma: é um extravasamento sanguíneo que respeita as suturas cranianas devido a localização entre o osso e o periósteo. Na palpação, a consistência é firme e o cacifo é negativo.
• Encefalocele: classifica-se por ser tumoração grave devido a herniação do parênquima cerebral, geralmente no lobo occipital e frontal.

Craniossinostose: Está relacionada ao fechamento precoce das suturas cranianas. O formato do crânio vai depender da sutura envolvida, sendo o mais comum o fechamento da sutura sagital, impedindo o crescimento lateral da cabeça (escafocefalia). É válido pontuar ainda a braquicefalia (fechamento da sutura coronal), a trigonocefalia (fechamento da sutura metópica), a plagiocefalia (fechamento da sutura escamosa) e a oxicefalia (fechamento de todas as suturas).

Exame físico da face no recém-nascido

Na face, é comum a procura de evidências de síndromes genéticas que podem se manifestar com características como fonte proeminente, micro/macrocania, alterações do dorso nasal, das pregas epicânticas, das orelhas de baixa implementação, da micrognatia, da protusão da língua e do pescoço alado.

Olhos

Deve-se:

• Observar o alinhamento, formato e distância dos olhos, bem como a presença de pregas epicânticas – essas observações podem fornecer dados para alguma síndrome genética;
• Investigar a integridade da abertura ocular e reflexos pupilares presentes/reagentes;
• Observar se há presença de edema conjuntival e secreção purulenta: sinais sugestivos de infecção bacteriana (conjuntivite bacteriana), relacionados a infecção por gonorreia na mãe;
• Coloração esbranquiçada da íris e da pupila: sugere a catarata congênita, relacionada a infecção congênita pelo vírus da rubéola;
• Presença de secreção serosa, geralmente, unilateral sem edema pode ser um sinal de obstrução nasolacrimal (blefaroestenose).

Nariz

No nariz faz-se:

• Inspeção que revele ausência de septo nasal ou ponte nasal achatada (nariz em sela) é mandatória da pesquisa de sífilis congênita;
• A pesquisa de uma via aérea pérvia deve ser feita nesses casos, introduzindo um cateter para analisar a permeabilidade das coanas e se não há atresia unilateral ou bilateral delas;
• Observar se há presença de secreções, bem como batimento de asa do nariz (esse último pode indicar desconforto respiratório no recém-nascido).

Orelhas

Na inspeção, observar a baixa implantação das orelhas, de modo que, se a extremidade superior do pavilhão auricular está na altura dos olhos a implantação, estará correta, mas, se estiver abaixo, pode ser sugestiva de diversas síndromes cromossômicas, como síndrome de Down ou de Edwards.

Boca

Na boca faz-se:

• Na inspeção da boca, é mandatório investigar a presença de fendas orofaciais (Fenda labial, fenda labiopalatina e fenda palatina);
• Observar a anatomia da língua e do freio lingual, pois pode ter a presença de anquiloglossia parcial ou “língua presa”.

Pode ainda se observar na inspeção a presença de cistos esbranquiçados de conteúdo sebáceo, devido alterações hormonais inerentes ao RN, chamados de pérolas de Epstein. Essa alteração não tem significado patológico.

A presença de dentes neonatais é mais comum nas meninas e pode sugerir alguma síndrome genética, mas, na maioria das vezes, não tem complicação alguma.

Pescoço

Inspeção

Na inspeção observa-se:

• Simetria do pescoço: pode ter a presença de assincletismo, decorrente de postura viciosa do feto na vida intrauterina e se trata de uma assimetria com depressão para um dos lados do pescoço;
• Presença de tumorações: posterior ao músculo esternocleidomastoideo, que pode sugerir o diagnóstico de higroma cístico;
• Presença de excesso de pele: trata-se de pescoço alado, comum nas síndromes genéticas, como na síndrome de Turner;
• Presença de cicatrizes: busca por ostomias (traqueostomia e esofagostomia);

Palpação

Na palpação, deve-se:

• Palpar o músculo esternocleidomastoideo: a ausência parcial ou total do musculo está relacionada ao torcicolo congênito;
• Testar a mobilidade do pescoço: a mobilidade para um dos lados pode estar comprometida no torcicolo congênito e em ambos os lados na síndrome de Klippel-Feil (fusão ou redução no número de vertebras cervicais), para testar a mobilidade estabilizar a cabeça com uma das mãos e tentar movê-la para os lados.

Avaliação da pele no recém-nascido

No exame da pele, analisar a presença de edema, cianose, palidez e icterícia.

Icterícia

Pode ser analisada com base nas zonas de Krammer, que consiste em estimar a quantidade de bilirrubina de acordo com o grau de acometimento ictérico craniocaudal.

Lembrar que icterícia presente nas primeiras 24h de vida é patológica e deve ser rapidamente investigada.  Em comparação, a icterícia fisiológica, aparece após o segundo ou terceiro dia de vida e pode estar relacionada ao próprio aleitamento materno. Zona 4 de Krammer acometida, mesmo no período fisiológico, deve ser investigada.

Lesões elementares

As principais lesões observadas são:

• Millium: alteração benigna que consiste na presença de pápulas de conteúdo sebáceo no nariz, queixo e testa, devido imaturidade hormonal da pele do recém-nascido que causa entupimento das glândulas sebáceas;
• Acne neonatal: pápulas ou pústulas com base eritematosa que geralmente aparece na face. Lembrar de fazer o diagnóstico diferencial com impetigo na presença de pústulas;
• Hemangioma: lesão em alto-relevo avermelhada em região zigomática devido má formação vascular;
• Mancha vinho do porto: mancha violácea ipsilateral em face que acomete região maxilar, zigomática, temporal e frontal, respeitando a linha média. A origem é de má formação vascular em vasos de maior calibre que os vasos da mancha salmão;
  Eritema tóxico: pápulas e máculas de base eritematosa espaçadas no tronco (podem se estender para face e membros) no RN que aparecem no primeiro ou segundo dia de vida devido a exposição da pele imatura ao ambiente. Se houver presença de pústulas/vesículas, fazer diagnostico diferencial com impetigo;
• Miliária: pápulas hiperemiadas confluentes que acometem regiões de dobra e estão relacionadas ao calor e umidade;
• Melanose pustulosa do RN: pústulas espaçadas com conteúdo estéril sem hiperemia associada;
• Fenômeno de Arlequim: vasodilatação periférica ipsilateral em decorrência do frio;
• Mancha mongólica: mancha cinza azulada comum na região lombossacral e é causada pelo excesso de melanócito situados profundamente na derme

Outras lesões elementares

• Nevo melanocítico congênito: conhecido como “sinal”, trata-se de uma mancha com potencial para displasia, se apresentar tamanho maior do que 7cm;
• Vérnix caseoso: resultado da deposição de secreção sebácea e líquido amniótico, responsável por formar uma camada de proteção que não deve ser tirada precocemente, sendo recomendado esperar a descamação fisiológica que ocorre por volta do 5/7 dia;
• Lanugem: fina pelugem que cobre o dorso e os membros superiores;
• Pele marmoreada: reação vascular do recém-nascido momentânea devido o frio. Ao retirar o estímulo do frio, a pele volta ao aspecto normal.

Exame neurológico do recém-nascido 

Tônus

Recém-nascido a termo apresenta hipertonia geral. Dessa forma, sendo o tônus de caráter flexor, a postura adotada pelo RN  é determinada pela realização de semiflexão dos quatro membros com resistência à abdução das coxas.

Reflexos primitivos

Sucção reflexa

A sucção reflexa pode ser avaliada de forma natural durante o aleitamento ou colocando a mão da criança em sua boca. Este reflexo é essencial nos primeiros meses de vida e deve desaparecer até o sexto mês.

Reflexo de busca

Ao tocar o lábio superior do recém-nascido com o seio materno, ele vira a cabeça em direção ao estímulo em busca da mama, abrindo a boca em seguida. Este reflexo é importante para a amamentação nos primeiros meses de vida.

Preensão palmar

Observa-se o reflexo de preensão palmar ao estimular a região palmar do recém-nascido, provocando a flexão dos dedos para segurar. Ele desaparece por volta do sexto mês, dando lugar ao reflexo voluntário de preensão.

Reflexo cutâneo plantar

Este reflexo é avaliado pelo estímulo da região lateral da planta do pé, com resposta esperada de dorsiflexão do hálux e separação dos demais dedos. A partir do 13º mês, a criança deve apresentar flexão plantar do hálux, sendo a persistência da dorsiflexão indicativa de sinal de Babinski.

Reflexo de marcha

Pode-se observar o reflexo de marcha ao apoiar as axilas do recém-nascido e permitir que seus pés toquem uma superfície. O estímulo faz com que o corpo do bebê se mantenha ereto como resposta ao apoio.

Reflexo de moro

Com a criança em decúbito dorsal, a extensão simultânea dos membros superiores seguida de soltura brusca provoca uma extensão inicial rápida, adução e flexão simétrica dos membros superiores, simulando um abraço. A assimetria neste reflexo pode indicar lesão do plexo braquial ou sistema nervoso central.

Reflexo de galant

Suspende-se o recém-nascido em posição prona e estimula-se a musculatura paravertebral no sentido craniocaudal. A resposta normal é a curvatura do tronco em direção ao lado estimulado.

Reflexo tônico-cervical

Ao rotacionar a cabeça do bebê para um lado, ocorre extensão dos membros do mesmo lado e flexão dos membros contralaterais. Avalia-se a simetria do reflexo bilateralmente, e ele desaparece até o terceiro mês.

Tórax

O exame do tórax consiste na avaliação cardíaca e pulmonar, seguindo as mesmas etapas de inspeção, ausculta e palpação.

 A percussão do tórax no recém-nascido não traz relevância ao exame, além de acarretar riscos ao paciente. Deve-se realizar a palpação de clavícula, visto que é o osso mais frequentemente fraturado em toracotraumas.

Inspeção

A avaliação do tórax deve incluir a observação de sua simetria, sendo esperado que ele apresente forma de barril, com diâmetro ântero-posterior igual ou maior que o diâmetro látero-lateral, sem sinais de retrações ou abaulamentos visíveis. Portanto, a presença de abaulamento associado a um abdome escavado pode indicar hérnia diafragmática, condição que pode levar a grave insuficiência respiratória e requer atenção imediata.

A pesquisa de ginecomastia também é fundamental, podendo ser identificada pelo ingurgitamento das mamas ou pela presença de secreção leitosa, fenômenos geralmente decorrentes da passagem de hormônios maternos para o recém-nascido. Assim, é importante orientar a família de que o tratamento é expectante, com involução espontânea das alterações mamárias ao longo do tempo.

Aparelho respiratório

Observar o padrão respiratório da criança:

• Batimento de asa de nariz;
• Uso de musculatura acessória;
• Retração xifoidiana;
• Presença de tiragem subcostal, intercostal ou fúrcula;
• Gemidos e estridor.

É comum que o ritmo respiratório do RN, principalmente de prematuros, seja periódico, com pausas entre 5 e 10 segundos. A apneia seria o prolongamento desse período, assim, sendo considerada patológica.

A frequência respiratória comum no recém-nascido está entre 40 e 60 respirações por minuto e deve-se avaliara com a mão do profissional entre o abdome e o tórax.

Além disso, deve-se realizar a ausculta respiratória em focos paraesternais e paravertebrais na parede anterior e posterior do tórax respectivamente.

Aparelho cardiovascular

 A avaliação cardiovascular consiste na:

• Palpação dos pulsos axilares, braquiais, femorais e pediosos, a fim de verificar a amplitude, simetria e ritmo;
• Verificação da frequência cardíaca: varia entre 120 e 160 batimentos por minuto;
• Avaliação do precórdio: pode ser perceptível a presença do ictus cordis, região em que o ápice do coração toca na parede torácica, devendo estar localizado entre o 4º e o 5º espaço intercostal à esquerda; 
• Avaliação das bulhas: normofonéticas ou alteradas, em alguns casos, é comum ocorrer desdobramento da segunda bulha, sendo considerado fisiológico.
• Sopros cardíacos: a presença de sopros cardíacos no neonato é comum e pode ser transitório, entretanto, a partir do grau IV (sopro alto e com vibração presente) recomenda-se que realize um ecocardiograma.

A ausência de sopros não exclui completamente a existência de cardiopatias congênitas, por esse motivo, torna-se imprescindível que o recém-nascido realize o teste de oximetria de pulso (teste do coraçãozinho) antes da alta hospitalar.

O teste do coraçãozinho é um método de triagem neonatal, realizado através da oximetria de pulso, que visa detectar cardiopatias congênitas que levam à hipoxemia (redução da saturação periférica de O2). Dessa forma, deve-se realizar em todo recém-nascido entre as 24 e 48 horas de vida. O resultado normal do teste consiste em SpO2 maior ou igual a 95% e com uma diferença menor do que 3% entre as medidas do membro superior direito e um dos membros inferiores.

Abdome

Inspeção

Avaliação do coto umbilical

O cordão umbilical, elemento vital durante o período gestacional, deve apresentar, em sua constituição anatômica normal, duas artérias e uma veia. A identificação de uma artéria umbilical única, em vez de duas, é um achado clínico relevante, pois pode estar associada à presença de malformações congênitas. Assim, diante dessa alteração, é fundamental uma avaliação mais detalhada para investigar possíveis anomalias associadas.

Assim, outro aspecto a ser considerado é a presença de sinais flogísticos na região umbilical. Quando a área apresenta sinais de inflamação, como vermelhidão, calor, edema ou secreção purulenta, há a suspeita de onfalite, uma condição que requer atenção imediata. Portanto, torna-se imprescindível encaminhar a criança à emergência para avaliação e tratamento adequado, visando evitar complicações mais graves.

Por fim, o tempo de involução do coto umbilical é outro fator importante no cuidado neonatal. O coto geralmente se desprende entre uma e duas semanas após o nascimento. Assim, após essa queda, é essencial examinar a região para identificar a possível presença de granuloma umbilical, uma lesão que pode ser resolvida com a aplicação de nitrato de prata. Esse procedimento, realizado de forma segura, contribui para a cicatrização adequada e previne infecções secundárias.

Formato do abdome

O abdome do RN deve ser globoso, entretanto pode apresentar diástase dos retos abdominais, originando, assim, hérnias umbilicais que raramente evoluem para complicações, além de desaparecer naturalmente até a idade pré-escolar.

Se o abdome estiver dilatado, pode ser indicação de algumas intercorrências como a presença de líquido, visceromegalias ou distensão gasosa, se a distensão for significativa pode indicar perfuração ou obstrução abdominal.

Nesses casos, a inspeção da região anal é necessária para a exclusão de uma possível imperfuração anal. Caso seja observado abdome escavado, como já citado no exame físico de tórax, pode sugerir hérnia diafragmática.

Assim, alguns achados necessitam de intervenção cirúrgica precoce como as hérnias inguinais, pelo risco de encarceramento e estrangulamento, e casos em que há exteriorização de alças intestinais (gastrosquise e onfalocele).

Avaliação da genitália

Masculina

• Criptorquidia: deve ser avaliado se há ausência ou retração de testículos. Assim, quando esses não forem palpáveis, os pais devem ser tranquilizados de que é uma situação comum, com conduta expectante até os 6 meses de idade. Em grande parte dos casos ocorre unilateralmente;
• Hidrocele: presença de líquido peritoneal na bolsa escrotal. Possui resolução espontânea até os 2 anos de idade. É importante fazer diagnóstico diferencial com hérnia inguinal, caso a hidrocele for comunicante. O exame é realizado com transiluminação da bolsa escrotal com uma lanterna;
• Hipospadia: localização do meato urinário na face ventral do pênis;
• Epispadia: localização do meato urinário na face dorsal do pênis;
• Fimose: fisiológica ao nascimento. Indicação cirúrgica a partir dos 5 anos de idade, a depender da escolha da família;
• Micropênis: quando o tamanho do pênis se encontra abaixo dos 2,5 desvios padrão para a idade.

Feminina

• Pode ocorrer proeminência dos lábios vaginais, além da possibilidade da saída de secreção esbranquiçada ou sanguinolenta, que se resolve espontaneamente;
• Sinéquia: aderência entre os pequenos lábios vaginais.

Genitália ambígua

Chama-se de ambígua a genitália que não se caracteriza por completo como masculina ou feminina, assim, sendo necessária a determinação do sexo por meio de exames de cromatina sexual e ultrassonagrafia pélvica.

Osteoarticular

Membros superiores e inferiores

Avaliar a resistência dos membros aos movimentos e o tônus muscular para o rastreamento de flacidez ou paralisia.

Pesquisar possível luxação congênita de quadril ou displasia do desenvolvimento do quadril por meio da manobra de Ortolani e da manobra de Barlow.

• Manobra de Ortolani: colocar o polegar na parte interna da coxa do recém-nascido e posicionar os outros dedos sobre o grande trocanter. Com as articulações coxofemorais e o joelho fletido, realiza-se o movimento de abdução e elevação. Positivo quando se percebe um clique audível com os movimentos;
• Manobra de Barlow: com as articulações coxofemorais e o joelho fletido, deve-se empurrar posteriormente o fêmur com o quadril fletido e a coxa em adução. Positivo se o quadril for deslocável.

Avaliar a morfologia dos dedos e a possibilidade de polidactilia (presença de dedos a mais) e sindactilia (presença de membrana entre os dedos). Além disso, deve-se determinar alterações como o pé torto, que pode ser corrigido espontaneamente, ou pé torto congênito grave que é associado a anormalidades genéticas.

Coluna vertebral

Deve-se inspecionar a coluna palpá-la percorrendo toda a linha média, principalmente na região lombo-sacral, para pesquisa de intercorrências como a herniação das meninges (mielomeningocele e meningocele). Também deve-se observar a presença de assinaturas neurocutâneas em linha média para o rastreamento de espinha bífida oculta.

Mapa mental de exame físico do recém-nascido

Autores e revisores

• Liga Acadêmica de Saúde da Mulher e da Criança (LASMUC) – @lasmuc.unp
• Autor: Maria Cibele Lima Pontes
• Co-autor: Natália Carolina Medeiros do Nascimento Rodrigues
• Revisor: Vinicius Romeu Beserra Diógenes
• Orientador: Maria de Fátima César Xavier

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O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

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Sugestão de leitura complementar

• O que fazer durante uma situação de engasgo de uma criança?
• Resumo de Triagem Neonatal e principais testes!
• Distúrbios respiratórios do recém-nascido, como diferenciar?
• Reflexo de Moro e outros reflexos primitivos do recém-nascido
• Caso Clínico de Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido (SDR)

Referências do artigo sobre exame físico do recém-nascido

DUNCAN , Bruce. Atenção a saúde da criança e do adolescente: Problemas comuns nos primeiros meses de vida. In: DUNCAN , Bruce. Medicina ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4. ed. [S. l.]: Artmed, 2013. cap. 30, p. 284-299.

RODRIGUES , Yvon. Recém- Nascido. In: RODRIGUES, Yvon. Semiologia pediátrica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2009. cap. 6, p. 53-66.

PORTO , Celmo. Semiologia da infância, da adolescência e do idoso: Semiologia da infância. In: PORTO, Celmo. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA., 2014. cap. 10, p. 130-146.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção Básica nº 33: Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. [S. l.]: MS, 2012. 274 p.