Autor: José Fernando Ornelas de Sousa Alves Correia
Coautora: Sabrina Cardoso Fernandes da Cruz
Revisora: Lara Silva Souza
Professor Orientador: Andrea Ramos Correa
Instagram: @oncoliga.unirio
Introdução
É essencial que médicos de todas as
especialidades, inclusive os que trabalham na atenção primária e os
emergencistas, saibam identificar e prestar atendimento às principais
emergências oncológicas. Estas são decorrentes de complicações da doença ou do próprio tratamento ministrado ao paciente.
A obstrução da veia cava superior raramente é uma emergência verdadeira. Porém, quando a compressão ocorre rapidamente, sem oportunidade de desenvolvimento de circulação colateral, pode haver edema grave das vias respiratórias, exigindo intervenção imediata.
Fisiopatologia da síndrome da veia cava superior
A veia cava superior (VCS) é formada
pela união das veias braquiocefálicas posteriormente a borda inferior da
primeira cartilagem costal direita. Este grande vaso é responsável pela
drenagem venosa dos tecidos supradiafragmáticos e sua obstrução total ou
parcial determina sinais e sintomas característicos, definidos como síndrome da
veia cava superior (SVCS).
Entre os mecanismos patológicos relacionados à SVCS estão o comprometimento da anatomia do vaso, o comprometimento do fluxo venoso e o prejuízo da integridade da parede do vaso. O mecanismo mais observado é o comprometimento do fluxo venoso, através da compressão extrínseca por massa mediastinal (cerca de 73 a 97% dos casos). A principal neoplasia relacionada é o câncer broncogênico, seguido de linfomas e metástases. A maioria das causas restantes, não malignas, são reservadas a fibroses mediastinais e tromboses associadas a cateteres.
Quando Clínico
Os achados clínicos são resultantes da congestão venosa (aumento da pressão venosa na cabeça, pescoço, membros superiores e tórax) e dependentes do grau de obstrução da veia no mediastino e da velocidade de início dos sintomas. Quanto maior a obstrução, mais grave o quadro; e quanto mais rápido o estabelecimento da síndrome, também mais grave o quadro, devido ao menor tempo para estabelecimento de mecanismos compensatórios, como a circulação colateral.
Os sintomas mais comuns são dispneia, tosse, dor, disfagia e síncope. Os principais achados no exame físico incluem distensão das veias torácicas, edema facial, distensão das veias do pescoço, esforço expiratório, pletora facial, edema de membros superiores, cianose e paralisia das cordas vocais.
É muito importante estar atento a sinais de alarme que podem sugerir edema cerebral ou edema laríngeo, como sonolência, confusão mental, cefaleia e estridor. A frequência de aparecimento dos sintomas e achados é representado nas tabelas abaixo.
Diagnóstico da síndrome da veia cava superior
O diagnóstico da Síndrome da Veia Cava Superior é clínico, baseado na anamnese e no exame físico. Após a determinação do diagnóstico, podem ser necessários exames complementares para definir a etiologia da obstrução e orientar o tratamento definitivo.
Os principais exames complementares que podem servir de auxílio são:
- Radiografia em duas incidências (PA e Perfil). Permite uma avaliação do mediastino e é um exame acessível, porém acaba sendo, na maioria das vezes, inconclusivo, pois não permite a avaliação exata da localização e do grau da obstrução.
- Ultrassonografia pode ser utilizada para verificar a existência de trombo venoso, porém não permite uma visualização adequada da veia cava superior. A adição do Doppler no exame pode indicar reversão do fluxo sanguíneo na veia torácica interna, o que é indicativo de obstrução da veia cava superior.
- Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética são os exames considerados de escolha. A utilização do contraste permite a determinação exata do local e grau de obstrução. Pode diferenciar também compressão extrínseca por tumor e trombose intravascular.
- Cavografia superior convencional é o exame padrão-ouro quando a etiologia da obstrução é trombótica. Avalia a extensão e também a presença de circulação colateral.
Após a definição da etiologia da obstrução, é necessário relacioná-la à Síndrome da Veia Cava Superior, com o objetivo de escolher a terapia mais adequada para cada caso. Dessa forma, em casos neoplásicos, podem ser realizados outros exames, a fim de determinar a citopatologia tumoral, como exame citológico do escarro, broncoscopia, biópsia transtorácica e mediastinoscopia.
A escolha do tratamento também é orientada pela classificação e estadiamento da Síndrome da Veia Cava Superior, realizados após a observação do grau de obstrução, dos sintomas e dos achados radiológicos nos exames complementares.
Os pacientes de estádio 0 a 2 podem ser tratados ambulatorialmente, de forma precoce. Todos os pacientes a partir do estádio 3 devem ser internados.
Tratamento da síndrome da veia cava superior
O tratamento para a Síndrome da Veia Cava Superior é dividido em terapia de suporte e terapia definitiva. As medidas de suporte objetivam aliviar a situação emergencial do paciente e consistem em ações simples, como elevar a cabeça do paciente para diminuir a pressão hidrostática e consequentemente o edema, oxigenação suplementar, glicocorticóides e diuréticos, ainda que tragam benefícios duvidosos. Os glicocorticóides diminuem a carga tumoral em linfomas e timomas, de forma que são mais efetivos em síndromes causadas por tais tipos de tumor. A efetividade dos diuréticos não é comprovada nesse caso, e pode predispor a desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. No caso de pacientes com sinais de alarme da síndrome, precisam ser tratados imediatamente com stent endovascular ou radioterapia, também como uma forma de terapia de suporte.
A terapia definitiva depende do resultado do tipo histológico e do estadiamento tumoral, quando de causa neoplásica. Os tratamentos de escolha costumam ser quimioterapia, radioterapia ou as duas técnicas combinadas. O stent endovascular é utilizado em casos benignos e em tumores pouco responsivos às terapias supracitadas. No caso de obstrução trombótica, anticoagulantes podem ser indicados.
O alívio dos sintomas nos pacientes tratados com radioterapia acontece em alguns dias. A quimioterapia é o tratamento de escolha em pacientes que apresentam como etiologia da síndrome o carcinoma pulmonar de pequenas células. O tratamento cirúrgico é pouco utilizado devido ao grande sucesso da radioterapia e quimioterapia combinadas no alívio dos sintomas e sobrevida do paciente, sendo mais utilizado em etiologias benignas da síndrome.
