Um aneurisma da aorta é uma dilatação patológica dessa artéria, sendo que o diâmetro máximo pode ser considerado normal de 20-25 mm, e até 30 mm, um resultado do envelhecimento.
Um aumento abrupto de diâmetro da aorta abdominal para mais de 1,5 vez maior do que o segmento proximal normal é considerado evidência de um aneurisma.
A aorta abdominal começa no hiato aórtico do diafragma no plano da vértebra T12 e desce em frente ou ligeiramente para a esquerda da coluna vertebral.
Definição de aneurismas
Os aneurismas são descritos em termos de sua localização, tamanho, formato e causa. O formato de um aneurisma é fusiforme quando há uma dilatação simétrica da aorta e sacular quando a dilatação envolve principalmente uma das paredes.
Além disso, pode haver um falso aneurisma, ou pseudoaneurisma, quando a aorta está alargada como consequência de uma dilatação apenas das camadas externas da parede do vaso, como ocorre com uma ruptura contida da parede aórtica.
Epidemiologia
Aproximadamente 85% dos aneurismas da aorta abdominal (AAA) são infrarrrenais,10-12 sendo que 5% destes envolvem a aorta suprarrenal e em 25% dos casos, as artérias ilíacas comuns estejam envolvidas, embora a presença do aneurisma isolado destas últimas seja raro (inferior a 1%). A maioria dos aneurismas é do tipo fusiforme, infrarrenal, e termina na bifurcação aórtica. Contudo, aneurismas saculares ou com outras geometrias excêntricas não são incomuns e o tipo de assimetria pode influenciar significativamente o risco de ruptura, como protrusões ou bolhas localizadas que ocorrem em cerca de 10%-20% dos casos
O AAA é uma doença predominante dos homens brancos idosos. A frequência aumenta continuamente depois dos 50 anos, sendo 2-6 vezes mais comum em homens; 2-3 vezes mais frequente nos homens brancos do que nos negros, asiáticos e hispânicos;11 e cerca de quatro vezes mais alta entre as pessoas com um histórico familiar da doença.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do aneurisma da aorta é caracterizada por quatro eventos: infiltração da parede do vaso por linfócitos e macrófagos; destruição da elastina e colágeno na camada média e na adventícia por enzimas proteolíticas, incluindo a matriz das metaloproteinases-MMP (produzidas pelo músculo liso e células inflamatórias); destruição das células musculares lisas da camada média com seu afinamento; e neovascularização. Pode haver aumento de três vezes na atividade da MMP-9, que é a principal enzima elastolítica nos aneurismas com diâmetros maiores que 5 cm (o que justifica taxa de expansão aumentada nos AAA mais volumosos)
A aterosclerose é a principal causa subjacente dos aneurismas da aorta abdominal. A aorta infrarrenal tende a ser mais intensamente afetada pelo processo aterosclerótico e, dessa forma, é um local comum para a formação de um aneurisma aórtico. No entanto, embora a aterosclerose aórtica contribua claramente para o processo, a patogenia do aneurisma abdominal aórtico é multifatorial, com fatores genéticos, ambientais, hemodinâmicos e imunológicos contribuindo para o desenvolvimento e crescimento progressivo dos aneurismas.
Os aneurismas degenerativos representam mais de 90% de todos os AAA infrarrenais. Outras causas menos prevalentes são: infecções, necrose cística da média, arterites, trauma, distúrbios hereditários do tecido conjuntivo e pseudoaneurismas. Os aneurismas são raros em crianças, podendo estar associados à infecção de cateteres umbilicais.
Manifestações clínicas
A maioria dos aneurismas abdominais e torácicos são assintomáticos e são descobertos incidentalmente em um exame clínico de rotina ou em um estudo com imagens. Quando os pacientes com aneurismas da aorta abdominal experimentam sintomas, a dor no hipogástrio ou na região lombar é a queixa mais frequente. A dor tende a ter uma qualidade contínua, como se estivesse roendo, que pode durar horas ou dias. A expansão do aneurisma ou a ruptura iminente pode ser prenunciada por uma dor nova ou agravamento da dor prévia, em geral de início súbito. Com a ruptura, a dor frequentemente se associa a hipotensão e à presença de uma massa abdominal pulsátil.
Os sintomas geralmente surgem devido a ruptura (pode provocar dor lombar, irradiada para o flanco ou virilha) e a expansão do aneurisma. Em geral, 80% das rupturas ocorrem na parede posterior (posterolateral esquerda) e são contidas pelo
espaço retroperitoneal. Quando a parede anterior é acometida há extravasamento para a cavidade peritoneal e, geralmente, não ocorre o tamponamento.
Quando ocorre compressão podem surgir: saciedade, náuseas e vômitos quando o duodeno é comprimido; sintomas urinários secundários à hidronefrose
por compressão dos ureteres; trombose venosa pela compressão da cava inferior; dor lombar por erosão das vértebras lombares; sintomas isquêmicos relativos à embolização dos trombos intraluminais. Trombose aguda da aorta é rara e normalmente com resultados catastróficos.
Diagnósticos
Os aneurismas da aorta abdominal podem ser palpáveis no exame clínico, embora a obesidade possa obscurecer até mesmo grandes aneurismas. Os aneurismas da aorta torácica geralmente não podem ser palpados. Os aneurismas da aorta abdominal podem ser detectados e seu tamanho analisado pela ultrassonografia abdominal ou pela tomografia computadorizada (TC). A ultrassonografia é extremamente sensível e é o método mais prático para o rastreamento dos aneurismas aórticos. O rastreamento é recomendado em homens e mulheres com 65 anos ou mais que já fumaram ou com um histórico familiar. Tais programas de rastreamento utilizando a ultrassonografia têm maior custo-benefício. A TC é ainda mais precisa e pode medir um aneurisma entre 2 mm de diâmetro. Embora a TC seja menos prática que a ultrassonografia como uma ferramenta de triagem, ela é a modalidade preferida para o monitoramento das mudanças seriadas em tamanho com o passar do tempo após a realização de diagnóstico.
Tratamentos
Dados não aleatórios sugerem um benefício potencial a partir das estatinas, dos inibidores da enzima conversora da angiotensina, e ainda dos antibióticos macrolídeos, que podem agir como inibidores da metaloproteinases da matriz. Entretanto, nenhum tratamento médico específico pode ser recomendado atualmente. Os aneurismas devem ser acompanhados de perto com estudos de imagens seriados (p. ex., TC) para detectar qualquer alargamento progressivo ao longo do tempo que sinalize a necessidade de um reparo cirúrgico. Os aneurismas que causam complicações vasculares ou compressão das estruturas adjacentes devem ser reparados.
O tamanho é a principal indicação para o reparo dos aneurismas aórticos assintomáticos. Os aneurismas aórticos abdominais com mais de 5,5 cm devem ser reparados, assim como aqueles com mais de 5,0 cm em pessoas com boas condições cirúrgicas. Os aneurismas abdominais com 3,5 a 4,4 cm devem ser monitorados a cada 12 meses, e aqueles com 4,5 a 5,4 cm devem ser monitorados a cada seis meses. Os aneurismas da aorta descendente com mais de 6 cm devem ser submetidos a reparo cirúrgico.
Prognósticos
Aneurismas da aorta abdominal menores que 4,0 cm têm apenas 0,3% de risco anual de ruptura, enquanto aneurismas entre 4,0 e 4,9 cm têm risco anual de ruptura de 1,5%, e os entre 5,0 e 5,9 cm têm 6,5% de risco anual de ruptura. A mortalidade geral em pacientes que tiveram ruptura de aneurisma da aorta abdominal é de 80%, incluindo uma mortalidade de 50%, mesmo entre aqueles que conseguiram chegar ao hospital.
Autor(a): Laryssa Ribeiro Cardoso – @laryssaribeirocardoso
Referências
ALCÂNTARA, M. L. et al. Recomendações para avaliação ultrassonográfica da aorta abdominal e ramos: grupo de trabalho do departamento de imagem cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia-DIC-SBC. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc, v. 29, n. especial, p. e1-68, 2016. Acesso em: 02 fev. 2022. Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2016/portugues/Revista02/Volume29_abril2016_artigo_especial.pdf
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina interna. 24. ed. Rio de Janeiro: Saunders Elsevier, 2012. Acesso em: 01 fev. 2022.
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