A úlcera por pressão pode ser definida como uma lesão localizada, acometendo pele e/ou tecidos subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão, ou pressão associada a cisalhamento e/ou fricção.
Epidemiologia da Úlcera por Pressão
A prevalência de úlceras por pressão tem aumentado nos últimos anos, devido ao aumento da expectativa de vida da população, associada aos avanços da medicina moderna, que tornaram possível a sobrevivência de pacientes com doenças graves e anteriormente letais, transformadas em doenças crônicas e lentamente debilitantes.
A incidência de úlceras por pressão é estimada entre 0,4% a 38% em pacientes internados em serviços de atendimento de emergência. 25% a 85% dos pacientes com paraplegias crurais desenvolverão alguma úlcera por pressão em algum momento de suas vidas. Em um estudo com pacientes idosos internados em clínicas geriátricas, observou-se incidência de 35% de úlceras por pressão avançadas, com indicação para tratamento cirúrgico. Um estudo canadense, com pacientes vítimas de trauma raquimedular mostrou prevalência de 28% de úlceras por pressão por período de 12 meses.
No Brasil, a incidência e prevalência de úlceras por pressão são semelhantes às relatadas na literatura mundial com incidência de 39,8% em pacientes de risco, internados em hospital universitário.
Fisiopatologia
A úlcera por pressão ocorre quando a pressão intersticial excede a pressão intracapilar, originando uma deficiência de perfusão capilar, o que impede o transporte de nutrientes ao tecido. Esta situação é mais comum em áreas de proeminências ósseas, onde o osso e a superfície de contato onde o paciente se apóia (cama ou cadeira) exercem uma pressão sobre a pele e partes moles maior do que a pressão capilar.
Quando esta isquemia tecidual gerada pela pressão é mantida por um tempo maior do que o necessário para a recuperação do tecido frente à isquemia, ocorre a liberação de fatores inflamatórios. Os fatores inflamatórios alteram a permeabilidade vascular, gerando edema e piorando a isquemia, caso a pressão intersticial permaneça aumentada.
A isquemia a nível celular leva à morte celular, gerando a liberação de mais fatores inflamatórios e fatores de necrose tecidual. Com a manutenção deste estado inflamatório, ocorre desequilíbrio na quantidade de proteínas necessárias à proteção de tecidos lesados. Desta forma, o ciclo de destruição tecidual se intensifica, e a pressão mantida torna a lesão progressivamente maior e mais intensa.
Outros fatores como infecção local e edema pioram a capacidade de defesa tecidual, por alteração da função imunológica local. Umidade local, presença de fissuras na pele e contato com urina ou fezes também participam deste mecanismo de lesão tecidual por alterarem a barreira de proteção cutânea e permitirem a contaminação local.
Quadro clínico da Úlcera por Pressão
As úlceras por pressão são geralmente clinicamente aparentes no exame clínico pela aparência da pele e localização. As lesões superficiais induzidas pela umidade, localizadas sobre uma proeminência óssea, não devem ser rotuladas como lesões por pressão, nem queimaduras em fita, dermatite perineal ou escoriação.
As áreas identificadas de danos à pele devem ser avaliadas quanto ao comprimento, largura e profundidade; presença de tecido necrótico ou exsudato; e evidências de cicatrização, como a presença de granulação. Fotografias de todas as feridas são úteis. Com base nessas informações, a lesão pode ser classificada em estágios.
Vários sistemas de estadiamento foram desenvolvidos para descrever a extensão da lesão induzida por pressão na pele. O sistema mais comumente usado é do National Pressure Injury Advisory Panel, que descreve a aparência inicial de uma área de lesão cutânea. A prática de mudança de estágio conforme ocorre a cicatrização, conhecida como estadiamento reverso, não é recomendada.
- Estágio 1: Pele intacta, mas com vermelhidão não inflamável por> 1 hora após o alívio da pressão.
- Estágio 2: Bolha ou outra ruptura na derme com perda parcial da espessura da derme, com ou sem infecção.
- Estágio 3: Perda de tecido de espessura total. A gordura subcutânea pode ser visível; a destruição se estende ao músculo com ou sem infecção. Enfraquecimento e tunelamento podem estar presentes.
- Estágio 4: Perda de pele de espessura total com envolvimento de osso, tendão ou articulação, com ou sem infecção. Frequentemente inclui descolamento e tunelamento.
- Instável: Perda de tecido de espessura total em que a base da úlcera é coberta por descamação e/ou escara no leito da ferida.
- Profunda: Área localizada roxa ou marrom de pele intacta descolorida ou bolha cheia de sangue devido a danos no tecido subjacente por pressão e/ou cisalhamento.
Diagnóstico da Úlcera por Pressão
O diagnóstico será realizado em função do exame clínico no paciente, com os achados necessários para a classificação do estágio da úlcera de pressão.
Embora a maioria de uma ferida possa estar no estágio 2, qualquer porção que se estenda mais fundo classifica a úlcera como um estágio superior. As úlceras do estágio 3 podem ser rasas em áreas sem tecido subcutâneo, que incluem a ponte do nariz, orelha, occipital e maléolo. Por outro lado, a região glútea pode desenvolver úlceras muito profundas (estágio 3, estágio 4).
Tratamento da Úlcera por Pressão
A abordagem geral para o manejo de um paciente com lesão induzida por pressão de pele e tecidos moles deve incluir a redução ou eliminação dos fatores contribuintes subjacentes, fornecendo redistribuição de pressão com posicionamento adequado e superfícies de suporte; cuidados locais apropriados à ferida, que podem incluir desbridamento para pacientes com tecido necrótico, com base nas características da úlcera; terapias adjuvantes, como terapia de feridas com pressão negativa.
O alívio adequado da dor deve ser fornecido, pois as lesões induzidas por pressão podem ser bastante dolorosas. Fatores locais que podem estar contribuindo para a dor, como isquemia, infecção ou lesão da pele ao redor, devem ser considerados. Os medicamentos orais não opióides podem ser usados para a dor leve, enquanto analgésicos opioides podem ser necessários para dor moderada a intensa.
Todas as úlceras abertas são colonizadas por bactérias, mas apenas infecções clinicamente evidentes devem ser tratadas com cultura e tratamento com antibióticos. A presença de biofilme bacteriano pode prejudicar a cicatrização de feridas. Pacientes com feridas profundas devem ser avaliados quanto à presença de osteomielite.
A nutrição deve ser otimizada, pois pacientes com lesões de pele e tecidos moles induzidas por pressão estão em um estado catabólico crônico. Aumentar a ingestão de proteína e caloria total é importante, particularmente para pacientes com lesões de pressão nos estágios 3 e 4.
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Referências:
Dan Berlowitz, MD, MPH, Clinical staging and management of pressure-induced skin and soft tissue injury: UpToDate. Acesso em: 08 maio. 2021. https://www.uptodate.com/contents/clinical-staging-and-management-of-pressure-induced-skin-and-soft-tissue-injury
Wada A, Teixeira Neto N, Ferreira MC. Úlceras por pressão. Rev Med (São Paulo).
