Para que a Síndrome do Túnel do Carpo
(STC) seja melhor compreendida, deve-se inicialmente ratificar o que é o
compartimento em questão; o túnel do carpo consiste num túnel osteofibroso, o
qual tem como delimitação o retináculo dos flexores (ventralmente) e os ossos
do carpo (lateral e dorsalmente), e como conteúdo nove tendões flexores e o
nervo mediano.
Nesse contexto, pode-se definir a STC
como a compressão do nervo mediano a nível do punho, sendo o acometimento no
túnel do carpo, por fatores como proliferação tenossinovial, anormalidades da
articulação do pulso, presença de tumor ou anomalia muscular, ocasionando assim
aumento pressórico no túnel e consequentemente, a sintomatologia clássica.
Epidemiologia
De acordo com 668 casos estudados como base para tal
descrição, constatou-se que alguns fatores se colocam como determinantes para a
incidência da STC. A prevalência é alta no sexto feminino em relação ao sexo
masculino; além disso é importante ressaltar que no sexo feminino a faixa com
maior número de casos foi a de 31 a 60 anos, sendo o pico entre 41 e 50 anos,
enquanto nos pacientes do sexo masculino a faixa mais acometida foi a de 20 a
80 anos; a STC é rara na infância, bem como até a segunda década de vida.
No caso de pacientes que atuam na área da saúde, há
maior acometimento nas áreas de ortopedia (34,6%) e reumatologia (22,9%). Não
há correlação relevante entre desenvolvimento da síndrome e a ocorrência de
fraturas prévias.
Fisiopatologia
A sintomatologia da síndrome em questão ocorre devido
a dois principais mecanismos: a alteração reversível rápida das fibras nervosas
e a anormalidade estrutural que se desenvolve lentamente nas fibras nervosas. A
primeira se refere à isquemia, e consiste num processo fisiológico no qual não
se constata alterações na condução nervosa, uma vez que não há dano estrutural
do nervo; já a segunda se desenvolve a partir do aumento da pressão abaixo do
retináculo flexor, podendo ocorrer lentificação focal por desmielinização
localizada, para-nodal ou segmentar, podendo também ocorrer degeneração axonal.
Quadro clínico de Síndrome do Túnel do Carpo
De acordo com as respectivas sintomatologias, os
pacientes podem ser classificados em três grupos:
- sintomatologia leve
intermitente - sintomatologia
persistente - STC (síndrome do túnel
do carpo) grave.
A primeira categoria é apresentada por queixa de dor e
parestesia, predominantemente noturna, na área de representação do nervo
mediano, já supracitado. Sintomas diurnos estão comumente associados à
trabalhos manuais, sendo a normalidade facilmente alcançada por mudança de
postura ou movimentação das mãos.
O exame neurológico é normal. Testes de Tinel e Phalen
podem testar positivos, sendo o primeiro controverso, e afirmativo em 63% dos
casos, e o segundo mais preciso para o diagnóstico. Exame de condução nervosa
pode estar normal ou revelar lentificação, havendo baixa concordância entre sintomas e alterações
eletrofisiológicas.
Já no segundo grupo, déficit sensitivo e motor, perda
da habilidade manual, habitualmente denominada como déficit de pinçamento, e
lentificação evidente do nervo mediano no carpo são achados típicos do quadro.
Dor do tipo queimação, dormência acentuada, edema e congestão da mão podem ser
sintomas queixados pelo paciente. Tinel e Phalen positivos.
Vale ressaltar que a melhora dos sintomas, como
apresentado pela primeira categoria, mostra-se prolongada. Os achados clínicos
independem do tempo de compressão, e sim do grau da lesão nervosa. Por fim, a
forma grave da síndrome exibe acentuada perda sensitiva, déficit funcional
grave e atrofia tenar e epidérmica. O quadro pode ser, ainda, categorizado em
agudo, desenvolvido após um trauma como uma fratura distal do rádio, ou idiopática, mais comum, acomete
principalmente mulheres na faixa etária de 40 a 60 anos e que apresentam
sintomas bilaterais.
Diagnóstico
Primeiramente, como citado, realizam-se os testes
eletrofisiológicos, que
incluem estudos de condução nervosa sensorial e motora e estudos
eletromiográficos. Tais verificações diagnósticas têm demonstrado um alto grau
de sensibilidade e especificidade na avaliação da síndrome do túnel do carpo,
além de auxiliar na identificação de
condições neuropáticas alternativas ou sobrepostas que possam mimetizar
o quadro, como radiculopatia cervical, plexopatia braquial e neuropatia
proximal do nervo mediano. Uma latência sensorial maior que 3,5 milissegundos
ou uma latência motora maior que 4,5 milissegundos são considerados achados
anormais.
Após realizados,
a investigação pode ser prosseguida por exames de imagem, com a finalidade de
ponderar fraturas prévias, deformidades ósseas, tumorações locais ou doenças
articulares e ósseas que possam justificar a sintomatologia apresentada. Pacientes com STC unilateral com duração prolongada,
grave e fora dos padrões epidemiológicos usuais devem, rotineiramente ser
investigados através de tais análises.
Exames para
investigação de doenças sistêmicas, como diabetes mellitus, hipotiroidismo,
gota e artrite reumatoide, além da avaliação de neuropatia urêmica, decorrente
de uma insuficiência renal crônica, por meio da eletroforese de proteínas,
biópsia tecidual para amilóide ou exame do líquido cefalorraquidiano, também
fazem parte da propedêutica indicada. Fatores pessoais e ocupacionais, apesar
de controversos como causa ou piora da patologia adscrita, quando pertinentes,
devem ser avaliados e investigados na anamnese médica.
Tratamento para Síndrome do Túnel do Carpo
O tratamento da SCT clássica, apresentada sem doença
sistêmica ou causas secundárias que tenham predisposto o caso, como
deformidades ósseas, se dá a partir do momento em que a sintomatologia referida
interfere nas atividades diárias do paciente. Tratamento conservador, de forma
inicial, com talas não compressivas, modificação de atividades e fatores
predisponentes, imobilização, além do uso de medicações analgésicas, é
prescrito. Injeção local de corticosteróides deve ser realizada em casos
selecionados e repetidos no máximo três vezes com 3-6 semanas de intervalo.
Uso de placebo, diurético, tenoxicam e prednisolona
(20mg/dia) é descrito na literatura como terapêutica em casos leves, sendo
ineficazes, no entanto, para alívio sintomático de curto prazo em certos
pacientes. Deve-se destacar que a intervenção sobre os fatores não fixos
(edema, obesidade, gravidez), e doenças associadas passíveis de tratamento para
melhora, são imprescindíveis para resposta e desfecho do caso. A abordagem cirúrgica, benefício a longo
prazo, é indicada e reservada para circunstâncias mais graves, após o
tratamento conservador ineficaz ou quando paciente descreve a dor como
intolerável, parestesia constante e déficit motor, mesmo na disfunção leve
intermitente/persistente.
Além da liberação do ligamento transverso do carpo –
sendo realizada apenas quando houver visualização adequada – pode ser feita
tenossinovectomia com exploração do canal carpiano e a cirurgia endoscópica; a neurólise é
controversa e cada vez menos indicada, utilizada, então, para casos graves com
déficit sensitivo persistente e atrofia. Complicações transitórias na forma de
parestesias são mais comuns na endoscópica e cicatriz álgica mais comum na
aberta. Risco equivalente de infecção em ambos os procedimentos.
Contra-indicação à endoscopia na suspeita de massa no canal carpal, artrite
reumatóide, cirurgia prévia, neuropatia ulnar concomitante no pulso ou
tenossinovite grave.
Autores, revisores e orientadores:
Autoras : Caroline Marinho Simião e Letícia Costa de Oliveira – @lanatofaminasbh
Revisora: Maria Eduarda Galhardo Cabral
Orientador: André Maurício Borges de Carvalho
