Anatomia
A traqueia é formada por 15 a 20
semi anéis cartilaginosos com 2,5cm de diâmetro que mantêm a abertura para a
passagem de ar para os pulmões. Ela estende-se da extremidade inferior da
laringe no nível da vértebra C6, terminando entre T4 e T5, no nível do ângulo
do esterno, dividindo-se nos brônquios principais direito e esquerdo. Sua face
posterior está em contato com o esôfago.
Definição
A traqueostomia é um dos
procedimentos mais executados nos pacientes sob ventilação mecânica prolongada.
Essa técnica consiste em uma prática cirúrgica em que realiza-se a abertura da
parede anterior da traqueia, de forma que seja possível sua comunicação com o
meio externo através do posicionamento de uma cânula, tornando a via aérea
pérvia.
Indicação
A indicação de traqueostomia não
limita-se ao paciente crítico, podendo ser feita em casos de anomalias
congênitas como estenoses, cistos laríngeos e hemangioma de laringe, infecções,
tumores avançados de laringe, faringe ou traqueia superior, disfunções
laríngeas, traumas como lesões maxilofaciais, fraturas, aspiração de conteúdo
químico ou laceração traqueal, complicações pós-operatórias, queimaduras,
reações anafiláticas, presença de corpos estranhos, apneia do sono, proteção
das vias aéreas em pacientes em coma ou em cirurgia de vias aéreas, distúrbio
de deglutição grave e suporte ventilatório para ventilação mecânica prolongada
e desmame da ventilação mecânica.
Técnicas cirúrgicas
Após a decisão de realizar a
traqueostomia é necessário escolher qual cânula será utilizada (metálica ou
plástica) a partir de a necessidade do paciente, se o procedimento será feito
no centro cirúrgico ou no leito de UTI e qual método será utilizado, havendo
disponíveis a técnica convencional (TC) e a técnica percutânea (TP). É
necessário que o paciente seja posicionado em decúbito dorsal horizontal com
hiperextensão da cervical e anestesiado, podendo ser anestesia local, o que
torna o procedimento mais difícil, ou anestesia geral. Para realização da TC o
cirurgião deve realizar uma incisão grande o suficiente para que haja espaço para
a passagem da cânula na região cervical anterior, aproximadamente 1cm abaixo da
cartilagem cricóide, podendo ser transversal ou vertical. A partir da incisão
haverá a dissecção das estruturas cervicais anteriores e afastamento da
musculatura pré-tireoidiana da linha média, bem como a ligadura ou o
afastamento do istmo da glândula tireóide, o que permitirá que haja a exposição
da parede anterior da traqueia e a identificação dos anéis traqueais e a porção
anterior da cartilagem cricóide. A abertura da traqueia pode ser feita de
maneira longitudinal a partir do 2° anel ou transversal entre o 2° e o 3° anel,
o que possibilitará a passagem da cânula. É importante que a traqueostomia seja
realizada do 2° ao 4° anel, uma vez que no 1° pode haver lesão da região subglótica
da laringe e abaixo do 4º há o aumento dos riscos de lesão de estruturas
torácicas. Já na TP é feita uma incisão de aproximadamente 1 cm horizontalmente
abaixo da cartilagem cricóide, o que possibilita a inserção de uma agulha a 45°
em relação à pele para que o ar da traqueia seja aspirado. Um fio guia é
passado através da agulha assim como dilatadores sucessivamente maiores até que
seja possível a passagem da cânula de traqueostomia. A colocação da cânula em
ambas as técnicas deve ser feita de maneira perpendicular ao pescoço e girada e
deslizada em direção ao mediastino apenas quando tocar a parede posterior da
traqueia. Não há superioridade de uma técnica em relação a outra, sendo que a
escolha vai depender da facilidade do médico em realizar uma das duas.
Complicações
As principais complicações
relacionadas a traqueostomia são: hemorragia, pneumotórax, enfisema cirúrgico,
infecção local, deslocamento da cânula traqueal – que pode ocorrer devido ao
ato cirúrgico ou devido à ventilação mecânica -, bloqueio da extremidade da
cânula por pressão da carina ou da parede traqueal, obstrução do tubo por
secreção, herniação do balonete e consequente oclusão da cânula, irritação traqueal, ulceração e necrose,
traqueomalácia, estenose traqueal, fístula traqueoesofágica e infecção da
árvore brônquica.
Decanulação
A decanulação, ou seja, a retirada
da cânula da traqueostomia, pode ser feita tanto nas UTIs quanto em enfermarias
e ambulatórios, podendo ser desempenhada a partir de alguns critérios, tais
quais: independência de umidificação e ventilação mecânica, avaliação da
capacidade de deglutição, pelo menos 8 pontos na Escala de Coma de Glasgow,
estabilidade da frequência cardíaca, independência de drogas vasoativas,
temperatura inferior a 38°C, presença do reflexo da tosse, habilidade no manejo
de secreções, estar traqueostomizado há pelo menos 7 dias, frequência
respiratória inferior a 20 ciclos/minuto, satO2 acima de 90% em ar
ambiente e nível de consciência alerta e colaborativo. Apesar desses parâmetros
darem mais segurança para a decanulação, não há regra para a retirada da
cânula, uma vez que a presença de doenças crônicas e a falta de protocolos
tornam difícil prever como cada paciente irá reagir.
Há muitas vantagens na decanulação,
como a melhora na função de deglutição e das pregas vocais, além da alta
hospitalar se tornar mais fácil, uma vez que o paciente ou seu cuidador não
precisarão aprender a gerenciar a cânula. Porém, é possível que haja
complicações relacionadas a esse processo, como a retenção de secreção,
persistência da causa que levou a traqueostomia, deslocamento da parede
anterior da traqueia obstruindo a luz traqueal, edema de mucosa, intolerância
ao aumento da resistência do ar nas narinas, estenoses ou traqueomalácia.
Autores, revisores e
orientadores:
Autoras: Ana Luísa Bicalho César e Laura Costa Pereira –
@lanatofaminasbh
Revisor: Bruno Viotti Vieira
Orientador: André Maurício Borges de Carvalho
