A terapia de reposição de testosterona (TRT) é uma das principais formas de tratamento do hipogonadismo masculino. Ela visa ao alívio dos sintomas, a restauração de níveis normais de testosterona, a melhora da qualidade de vida e a redução da mortalidade, a qual se mostra elevada em comparação à população geral.
Os benefícios observados com TRT, como aumento da libido e nível de energia, efeitos benéficos na densidade óssea, força e músculos, bem como efeitos cardioprotetores, estão muito bem documentados na literatura.
Pode-se administrar testosterona por via oral, bucal, nasal, intramuscular, transdérmica (gel ou adesivos) ou subcutânea (implantes ou injeções) e a escolha entre as diferentes preparações de testosterona requer uma compreensão de sua farmacocinética.
Indicações e contraindicações
Indica-se a terapia de reposição androgênica para todos os homens que sofrem de hipogonadismo, exceto se houver uma ou mais das seguintes contraindicações:
História de câncer de próstata e a reposição de testosterona
Um homem com histórico de câncer de próstata geralmente não deve ser tratado com testosterona. Uma possível exceção é um homem hipogonadal que teve uma prostatectomia radical para câncer confinada à próstata e está livre de doença e tem um antígeno específico da próstata (PSA) indetectável por pelo menos dois anos, mas isso não é consenso entre os especialistas e muitos preferem não administrar a testosterona nesses casos.
Além disso, deve-se avaliar homens quanto à possibilidade de câncer de próstata não diagnosticado anteriormente.
Câncer de mama
A testosterona é aromatizada com estradiol, portanto, homens que têm câncer de mama não devem ser tratados com testosterona.
Hiperplasia prostática benigna severa não tratada
Deve-se avaliar os sintomas do trato urinário inferior pelo International Prostate Symptom Score (IPSS) e a taxa de fluxo urinário e mede-se a urina residual pós-miccional na bexiga por ultrassonografia antes do início do tratamento.
Se classifica-se a sintomatologia do paciente como moderada a grave (pontuação maior que 19 no IPSS) devido à hiperplasia prostática benigna, deve-se tratá-la antes da administração de testosterona.
Eritrocitose
A terapia de reposição de testosterona é contraindicada caso haja um hematócrito > 50%. A testosterona estimula a eritropoiese, ou seja, ocorre uma hiperviscosidade sanguínea que pode levar, inclusive, à trombose.
Apneia obstrutiva do sono não tratada
Pode-se agravar a apneia do sono pelo tratamento com testosterona, dessa forma, deve-se questionar o paciente sobre sintomas, como:
- Sonolência diurna excessiva
- Apneia testemunhada durante o sono por um parceiro
- E se indicada, deve-se realizar a polissonografia.
Pacientes cuja apneia do sono é bem tratada com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem fazer tratamento com testosterona.
Insuficiência cardíaca descompensada
A testosterona possui propriedades de retenção hídrica e hipertrofia dos cardiomiócitos, portanto, deve-se tratar uma insuficiência cardíaca grave antes do início do tratamento com testosterona.
Terapia reposição de testosterona
As principais formas de administração de testosterona disponíveis no Brasil são as seguintes:
Testosterona Injetável IM: é a forma mais comum, barata e disponível da testosterona no Brasil. No entanto, não mimetiza o ritmo fisiológico de secreção de testosterona, pois propicia pico sérico elevado de testosterona nos dias seguintes à aplicação. Apresentações comerciais:
- Deposteron®, Testiormina® (cipionato de testosterona) 200 mg: administra-se uma ampola intramuscular (IM) a cada 2 a 3 semanas. Faz pico sérico menor quando comparado ao Durateston®;
- Durateston®, Estandron® (mistura de quatro ésteres de testosterona: propionato, fenilpropionato, isocaproato e decanoato de testosterona) 250 mg: administra-se uma ampola IM a cada 2 a 3 semanas;
- Nebido® (undecanoato de testosterona) 1.000 mg: administra-se uma ampola IM a cada 3 meses. Pode-se administrar uma dose de ataque após 6 semanas da primeira dose, visando acelerar a obtenção de bom nível sérico de testosterona.
Testosterona oral: o inconveniente da testosterona via oral é que esta tem passagem hepática e, por isso, pequena meia-vida, precisando ser ingerida várias vezes ao dia (3 a 4 vezes) para manter o nível sérico.
Além disso, as formas 17-alfa-alquiladas de testosterona via oral podem causar hepatotoxicidade, mesmo em níveis fisiológicos, aumentando, portanto, o risco de hepatite, colestase e neoplasias benignas e malignas do fígado.
Portanto, essas formas de reposição não são habitualmente recomendadas.
Medicações existentes para reposição de testosterona
- Androxon® (undecanoato de testosterona): a posologia é de 1 comprimido (40 mg), 3 a 4 vezes/dia, por ter efeito de primeira passagem hepática. Já está disponível no Brasil. É a única forma de testosterona oral segura, pois não há risco de hepatotoxicidade com o seu uso nas doses fisiológicas, já que chega à corrente sanguínea por via linfática e não por circulação porta. Pode ser manipulado (undecanoato de testosterona 40 a 160 mg/dia).
- Metiltestosterona (Gerosenil®, Novosex®, Sexormom®, Testofran®, Testonus®): É uma forma de testosterona 17-alfa-alquilada, e por isso pode causar hepatotoxicidade mesmo nas doses fisiológicas. Disponível no Brasil.
- Oxandrolona (Anavar®, Lipidex®): É outra forma de testosterona 17-alfa-alquilada e também pode provocar hepatotoxicidade. É muito utilizada por frequentadores de academia, visando ao aumento de massa muscular e efeito anabólico. É uma derivada da di-hidrotestosterona (DHT), por isso não é aromatizada e não causa ginecomastia. Os comprimidos são de 5 ou 10 mg, e muitas vezes chegam-se a utilizar, em academias, doses altíssimas, como até 100 mg/dia.
- Outras formas de testosterona 17-alfa-alquiladas (hepatotóxicas): Floximesterona, oximetolona, estanozolol.
- Gel de testosterona 1%: são sachês/envelopes de 2,5 ou 5 g, correspondendo a 25 ou 50 mg de testosterona; ou apresentação em frascos, em que 4 puffs correspondem a 50 mg de testosterona.
Orientações
Orienta-se passar 5 a 10 g do gel (correspondente a 50 a 100 mg de testosterona) 1 vez/dia em pele recoberta por roupa, geralmente ombros, braços ou costas.
Sempre se deve orientar a lavagem das mãos imediatamente após a aplicação. A absorção é rápida e eficiente, e mantém níveis séricos de testosterona adequados, não causando pico como as formulações intramusculares.
Geralmente não causam irritação na pele, como pode acontecer com os adesivos (patchs). Como absorve-se apenas 10% do gel, conclui-se que a dose absorvida é equivalente a 5 a 10 mg de testosterona, semelhante à produção diária de testosterona pelo homem, que é algo em torno de 7 mg/dia.
Medicações em gel disponíveis no Brasil para reposição de testosterona
O uso é diário e tem alto custo. As apresentações comerciais de testosterona em gel disponíveis atualmente no Brasil são:
- Axeron® 2% (apresentação em puff de 1,5 mℓ, cada puff tem 30 mg): aplicar 2 a 4 puffs 1 vez/dia na pele das axilas): solução hidroalcoólica de testosterona que atinge nível sérico estável em 7 dias de uso, pode-se realizar a monitorização com a dosagem da testosterona após 2 semanas de uso para ajuste de dose. Dose mínima e inicial de 60 mg/dia (2 puffs);
- Androgel® (apresentações em sachês com 2,5 g e 5 g de gel, o que equivale a 25 mg ou 50 mg de testosterona).
Monitoramento da terapia reposição de testosterona
A medida da testosterona sérica é a melhor maneira de monitorar se a dose da testosterona e/ou o intervalo de administração estão adequados. A informação dos pacientes sobre a melhora dos sintomas também é útil. De modo geral, recomenda-se que se almejem níveis de testosterona total (TT) entre 400 e 700 ng/dℓ (400 e 500 ng/dℓ, nos pacientes mais idosos).
A época ideal para essa dosagem varia com formulação de testosterona utilizada. Por exemplo, nos pacientes tratados com Durateston®, enantato ou cipionato de testosterona, deve-se realizar essa avaliação na metade do intervalo de aplicação (após 7 a 10 dias).
No caso do undecanoato de testosterona (Nebido®), deve-se realizar a avaliação antes da nova aplicação do fármaco. Se os níveis de TT estiverem abaixo ou acima do alvo, o intervalo de aplicação deve ser reajustado.
Alternativamente, pode-se modificar a dose da medicação (p. ex., 100 mg de cipionato de testosterona semanalmente, em vez de 200 mg a cada 15 dias).
Muitas vezes, a própria resposta clínica do paciente pode servir de indício da necessidade de modificação da frequência das injeções ou da dose. No caso de fármacos de administração diária (formulações oral, transdérmica, bucal ou nasal), pode-se apenas aumentar ou diminuir sua dose.
Além da dosagem da testosterona, deve-se realizar uma avaliação seriada do PSA e hematócrito, devendo suspender a reposição:
- Se houver aumento do PSA para > 1,4 ng/mℓ em 1 ano ou PSA > 4 ng/mℓ;
- Se houver aumento maior que 0,4 ng/mℓ ao ano por 2 anos seguidos;
- Se o hematócrito for maior do que 55%.
Outros exames solicitados para o seguimento do paciente são o perfil lipídico, as transaminases e enzimas canaliculares hepáticas, além da densitometria óssea anual.
Terapia de reposição de testosterona em mulheres
O organismo feminino é capaz de produzir androgênios a partir das glândulas adrenais e ovários. A testosterona, especificamente, é produzida primariamente nos ovários e a partir da conversão periférica de precursores androgênicos.
Algumas das funções atribuídas aos androgênios nas mulheres seria a manutenção da libido, da massa magra e da densidade mineral óssea. Ao longo dos anos reprodutivos, a testosterona vai sofrendo um declínio e, no período após a menopausa, os níveis sofrem uma redução maior, sendo mantida em concentrações relativamente constantes.
Diretriz global
Recentemente publicou-se uma diretriz global endossada por diversas sociedades internacionais com o objetivo de nortear a conduta clínica sobre o tema.
De acordo com a diretriz, a única indicação razoável para a prescrição de testosterona em mulheres na pós-menopausa seria naquelas com diagnóstico formal de Distúrbio do Desejo Sexual Hipoativo.
Concomitantemente ou não com a terapia estrogênica, em doses que se aproximam daquelas consideradas fisiológicas na pré-menopausa, uma vez que parece melhorar a função sexual (desejo, orgasmo, prazer e resposta sexual).
Não existem formulações de testosterona disponíveis especificamente para mulheres. Sendo assim, sugere-se a prescrição off-label da formulação disponível para homens.
Acompanhamento do tratamento
O controle do tratamento deve visar manter os níveis de testosterona na faixa de referência considerada fisiológica para o gênero feminino.
Assim, deve-se fazer uma dosagem basal de testosterona antes do tratamento e repetir a cada três a seis meses. Se após seis meses de tratamento não houver resposta, o uso da testosterona deve ser suspensa.
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Referências bibliográfica
- Peter J Snyder, MD. Testosterona treatment of male hypogonadism: UpToDate. Acesso em: 01 junho. 2021. https://www.uptodate.com/contents/testosterone-treatment-of-male-hypogonadism
