Resumo de Suporte Avançado de Vida no adulto: manejo intra-hospitalar

Introdução

O Suporte Avançado de Vida (SAV) é a segunda etapa do conjunto de habilidades e conhecimentos envolvidos no tratamento do paciente com parada cardiorrespiratória (PCR).

O SAV envolve:

1. Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade.

2. Desfibrilação.

3. Dispositivos de via aérea avançada e oxigênio.

4. Acesso venoso e drogas.

5. Dispositivos de compressão mecânica.

6. Dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea.

Fisiopatologia

A parada cardiorrespiratória pode ser dividida em três fases:

1. Fase elétrica: essa fase compreende o período inicial (de 3 a 4 minutos) da PCR, na sua grande maioria apresenta-se como fibrilação ventricular (FV). Aqui, faz-se necessário desfibrilação imediata e RCP de alta qualidade.
2. Fase hemodinâmica: essa fase vai de 4 a 10 minutos após a PCR. Compreende à depleção dos substratos para um metabolismo adequado, sendo a desfibrilação e a RCP de alta qualidade ainda críticas para esses pacientes.
3. Fase metabólica: fase após os 10 minutos de PCR, em que há acidose e disfunção celular graves. Aqui, faz-se necessário cuidados pós parada, bem como, caso não ocorra volta da circulação espontânea, as chances de sobrevivência do paciente caem e ele geralmente não sobrevive.

Diagnóstico

O diagnóstico da PCR é firmado quando se tem o conjunto das seguintes características:

1. Paciente não responsivo.
2. Paciente sem pulso central palpável.

Quando identificada, inicialmente, deve-se partir para o suporte básico de vida.

Ritmos cardíacos

Ritmos passíveis de choque

São eles: Fibrilação ventricular (FV) e Taquicardia ventricular sem pulso (TVsp), sendo ambas tratadas da mesma forma na PCR:

1. RCP de alta qualidade
2. Administração de vasopressores e antiarrítmicos
3. Desfibrilação

Ritmos não chocáveis

São eles: Atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia.

Atividade elétrica sem pulso (AESP)

Definida pela ausência de pulso palpável na vigência de atividade elétrica cardíaca organizada. Várias são as causas para essa atividade cardíaca, sendo a conduta feita de acordo com a etiologia identificada.

Possíveis causas: Os 5 H’s

1. Hipo/ hipercalemia
2. Hipóxia
3. Hipovolemia
4. Hipotermia
5. H⁺ (acidose)

Possíveis causas: Os 5 T’s

1. Tóxicos
2. Tamonamento cardíaco
3. Trombose coronariana
4. Tromboembolismo pulmonar
5. Tensão pulmonar (pneumotórax)

Assistolia

A assistolia compreende na total ausência de atividade elétrica no miocárdio, podendo refletir o estágio final de uma PCR não tratada ou refratária.

Ao se deparar com um paciente em assistolia você deve:

1. Seguir com o “protocolo da linha reta” para, de fato, confirmar a ausência total de ritmo:
2. Checar cabos e conexões;
3. Aumentar o ganho;
4. Mudar a derivação;
5. Se assistolia confirmada, prosseguir com o protocolo de RCP de qualidade e drogas.

Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA)

O exame CASA foi criado para facilitar a realização do ultrassom point-of-care (USPOC), durante a PCR sem que haja diminuição da sobrevida do paciente pela interrupção das compressões torácicas. Ele permite avaliar com alto rendimento as causas reversíveis de PCR na AESP.

O CASA é feito em três avaliações, que devem necessariamente durar menos de 10 segundos, sendo esse tempo dito em voz alta para que o ultrassonografista não o exceda.

1. A primeira avaliação visa à identificação de tamponamento cardíaco (p. ex., derrame pericárdico com colapso diastólico do ventrículo direito).
2. A segunda avaliação visa identificar tromboembolismo pulmonar, verificando principalmente a dilatação do ventrículo direito em comparação com o ventrículo esquerdo menor.
3. A terceira avaliação visa identificar a presença ou ausência de atividade mecânica cardíaca (cardiac standstill). A ausência de atividade se correlaciona a pior desfecho e a uma taxa de sobrevivência a alta hospitalar de 0 a 0,6%. Entretanto, se houver atividade mecânica cardíaca, recomenda-se nova checagem de pulso, aferição de pressão arterial e início de vasopressores.

Tratamento

Disposição da equipe

A equipe envolvida na PCR deve ser liderada por um médico e deve ser capaz de monitorizar constantemente a eficácia e resposta do paciente às intervenções terapêuticas realizadas. Para isso, faz-se necessário organização e treinamento adequados da equipe, visto que a PCR é uma emergência médica extrema, precisando que a equipe esteja completamente preparada e familiarizada com os equipamentos e protocolos a serem seguidos.

Via aérea avançada

O estabelecimento de uma via aérea avançada não é prioridade na fase inicial de atendimento à PCR, visto que dados da literatura mostram que em torno de 25% de todas as interrupções nas compressões torácicas são devidas à colocação de uma via aérea avançada.

Assim, a única indicação absoluta para intubação de um paciente durante a PCR é ter uma ventilação ineficiente com a bolsa-válvula-máscara. Mesmo assim, não se deve interromper a realização das compressões torácicas.

Após estabelecida a via aérea avançada, as compressões torácicas devem ser realizadas initerruptamente, e as ventilações entregues por 1 segundo, com um terço do volume do Ambu, ligado a fonte de oxigênio a 15 L/min, a cada 6 segundos.

Acesso venoso

Acesso venoso periférico (AVP)

O acesso venoso se faz necessário em caso de necessidade de administração de medicações e volume para reverter as possíveis causas da PCR. Assim, após a infusão da medicação pelo AVP, realizar flush com 20 mL de soro fisiológico 0,9% e sempre elevar o membro.

Acesso venoso central (AVC)

Não é recomendado ser feito de rotina nos casos PCR.

Acesso intraósseo

Kits de acesso intraósseo para rápida infusão de volume e vasopressores tem se tornado cada vez mais disponíveis e são excelentes alternativas ao AVP e substituem o AVC na PCR.

Acesso arterial

A sua principal finalidade é monitorar a pressão arterial diastólica e titular os esforços da ressuscitação. Entretanto, para que seja canulada a artéria femoral durante a PCR é necessária uma equipe qualificada e guiada por ultrassom.

Medicações

Epinefrina ou adrenalina

Cada minuto de PCR sem a administração de vasopressores parece diminuir em 4% a chance de circulação espontânea (RCE), sendo a dose recomendada pela American Heart Association (AHA) de 1 mg, endovenoso, a cada 3 a 5 minutos. Em ritmos chocáveis é utilizada após segundo choque sem sucesso.

Vasopressina

A vasopressina havia sido incluída em diretrizes anteriores como alternativa à primeira ou segunda dose de epinefrina. Porém, não apresentou benefício, quando comparada à epinefrina, em relação à RCE e sobrevivência a alta hospitalar, além de ser uma droga com um custo maior. A combinação de epinefrina com vasopressina também não se mostrou benéfica comparada à epinefrina isolada.

Corticosteroides

Sabe-se que os níveis de Cortisol são baixos durante a PCR e após. Alguns estudos mostraram benefício em associar epinefrina-corticoide-vasopressina (ECV). Entretanto, os dados ainda são conflitantes e insuficientes para que seja recomendado ou não o uso de corticosteroide de forma isolada.

Amiodarona

Seu uso é reservado para os casos de Fibrilação Ventricular e Taquicardia Ventricular sem pulso após falha da desfibrilação e após o uso da Adrenalina. O seu uso visa auxiliar a desfibrilação a restaurar o ritmo de perfusão do coração de forma organizada.

Deve ser usada na dose de 300 mg endovenosa, em bolus, seguida por 150 mg, se necessário. A PCR é a única situação em que se faz amiodarona em bolus.

Lidocaína

A Lidocaína é considerada pela AHA uma droga de segunda linha, devendo ser usada somente na indisponibilidade da Amiodarona.

Dose: 1 a 1,5 mg/kg EV na primeira dose ou aproximadamente 3 a 5 mL EV em um paciente de 70 kg com lidocaína a 20%. A segunda dose é de 0,5 a 0,75 mg/kg.

Magnésio

Nos casos de TV polimórfica, o uso intramuscular de Magnésio se mostrou eficaz. Assim, nos casos em que a TV polimórfica é sustentada é indicada a desfibrilação, seguida de um bolus de 1 a 2 g IV de sulfato de magnésio em 10 mL de soro glicosado 5% administrado em 1 minuto.

Bicarbonato de sódio

Não é usado de rotina, sendo seu uso recomendado nos casos de PCR por hipercalemia, acidose metabólica ou intoxicação por antidepressivos tricíclicos.

Monitorização

Parâmetros fisiológicos são utilizados com a finalidade de melhorar os resultados da PCR, torná-la mais eficiente, bem como guiar a terapia venosa e detectar RCE.

Alguns desses parâmetros são:

• Dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO₂)
• Pressão de perfusão coronariana (PPC)
• Pressão arterial diastólica (PAD)

Algoritmo

Algoritmo de PCR no adulto

Medicações utilizadas durante a PCR

Autor(a): Isadora Rênia Lucena Oliveira – @medendorfina

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

VELASCO, Irineu Tadeu et al. Suporte avançado de vida. In: MEDICINA de emergência: abordagem prática. 14. ed. Barueri, SP: Manole, 2019. v. 14, cap. Seção 1, p. 84-101. E-book (1766 p.).

Destaques: Diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American heart association. Disponível em: https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlghts_2020eccguidelines_portuguese.pdf

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