categoria principal: Reumatologia
Definição:
As doenças reumáticas inflamatórias sejam altamente variáveis em sua expressão fenotípica, entretanto, têm em comum a presença de inflamação e consequuente lesão dos tecidos conjuntivos. Embora o espectro das doenças reumáticas inflamatórias seja amplo, alguns princípios gerais fornecem uma estrutura dentro da qual se pode discutir a fisiopatologia de todas elas. A partir de uma visão geral, portanto, as doenças têm uma cinética nítida: início, propagação e crises.
A propagação da doença ocorre tipicamente como resultado de uma resposta autoimune, induzindo a um ciclo autoamplificante de lesão. As condições que levam ao início das doenças autoimunes crônicas ocorrem raramente, porém, uma vez estabelecida a enfermidade, as crises são frequentes. Essa circunstância reflete, provavelmente, a capacidade do sistema imunológico de “recordar” antígenos previamente encontrados e de responder a eles com maior vigor quando há um reencontro mesmo em concentrações mais baixas.
Apresentação clínica:
A síndrome de Sjögren é um distúrbio reumático autoimune, prevalente e lentamente progressivo, no qual as glândulas exócrinas representam o tecido-alvo. Os indivíduos afetados frequentemente apresentam secura intensa dos seus olhos (xeroftalmia) e boca (xerostomia), dando origem ao nome alternativo ceratoconjuntivite seca. Como em outras doenças reumáticas autoimunes, hipergamaglobulinemia policlonal marcante e níveis em títulos altos dos autoanticorpos característicos são aspectos frequentes da síndrome.
Epidemiologia:
A síndrome de Sjögren ocorre aproximadamente em 1 a 3% da população adulta. Da mesma forma que no LES, a prevalência é cerca de nove vezes maior nas mulheres que nos homens. O padrão do indivíduo afetado é o de uma mulher na quarta, ou quinta, década de vida, devido a uma forte predominância de mulheres no período menopausa sugere a importância de fatores hormonais. A síndrome de Sjögren ocorre tanto como um distúrbio primário quanto em um processo secundário no contexto de outra doença reumática autoimune bem definida (principalmente lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide).
Etiologia:
Há suscetibilidade genética para o desenvolvimento da síndrome, pois observa-se maior agregação familiar. Assim, familiares de indivíduos com Sjögren tem maior frequência de apresentar a doença e outras de natureza autoimunes. Entretanto, vários agentes infecciosos podem também desencadear a doença em indivíduos geneticamente predispostos, tais como: o vírus Epstein- Barr, os enterovírus, o citomegalovírus, retrovírus como o vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1), o herpesvírus humano tipo 6 (HHV6) e tipo 8 (HHV8). Estes vírus podem permanecer na glândula salivar induzindo baixa citólise e infecção viral não citolítica. A persistência de material gené- tico viral dentro das células epiteliais pode iniciar uma resposta imune exagerada.
Fisiopatologia:
Embora a causa da síndrome de Sjögren permaneça obscura, várias vias têm sido implicadas em sua patogênese, entre as quais é fundamental a autoimunidade aos tecidos epiteliais com uma resposta imunológica direcionada para vários antígenos expressados de forma onipresente, assim como para vários antígenos expressados especificamente nas células epiteliais secretoras (p. ex., receptores de acetilcolina muscarínicos tipo 3 – M3R). Acredita-se que os anticorpos a M3R impeçam o estímulo da secreção de saliva e lágrimas, bem como possam ser geradores importantes da deficiência de tais secreções que caracteriza a doença. Além disso, os tecidos exócrinos também são infiltrados por linfócitos citotóxicos ativados que induzem à morte do epitélio dos ductos e ácinos, com a perda progressiva do tecido salivar funcional.
Manifestações clínicas:
Na síndrome de Sjögren, os sintomas de apresentação mais proeminentes são a secura ocular e oral. A xeroftalmia intensa (secura ocular) pode se expressar como irritação dos olhos, com uma sensação de corpo estranho ou com dor. Essa deficiência da produção de lágrimas aumenta o risco de úlcera, ou de perfuração, da córnea.
A produção dificultada de saliva, em repouso e com o estímulo da alimentação, contribui para o sintoma proeminente de xerostomia (boca seca). As pessoas afetadas relatam, frequentemente, dificuldade de deglutir alimentos secos ou de falar longamente. Pode ocorrer uma sensação de alteração do paladar ou de queimação oral. Caracteristicamente, os indivíduos afetados pela síndrome de Sjögren são suscetíveis a novas e graves cáries dentárias na linha das gengivas, na metade da vida adulta, o que reflete a perda da função essencial antibacteriana da saliva com a resultante concentração excessiva de bactérias nas superfícies dentárias.
Outras superfícies epiteliais podem ser afetadas de forma semelhante por diminuição de secreções e contribuir para a secura. Por exemplo, as pacientes podem queixar-se de secura da pele e da vagina, e a secura do trato respiratório pode cau sar rouquidão e bronquite recorrente. Os outros sistemas orgânicos potencialmente afetados são os rins, pulmões, articulações e o fígado. A metade dos indivíduos afetados apresenta doença autoimune da tireóide e pacientes com doença particularmente grave têm risco aumentado de vasculite cutânea (como púrpura palpável e ulceração da pele) e de distúrbios linfoproliferativos.
Diagnóstico:
É uma doença subdiagnosticada, em parte pela diversidade e falta de especificidade dos sinais e sintomas nem sempre concomitantes, baixa prevalência de autoanticorpos e não inclusão de manifestações sistêmicas nos critérios de classificação da doença. Consequentemente, o intervalo entre o início dos sintomas da síndrome de Sjögren e seu diagnóstico é frequentemente longo e demora, em média, 10 anos.
Pode manifestar-se com sintomas inespecíficos como fadiga, dor e secura, e ser associada ou semelhante à fibromialgia. Por outro lado, também pode apresentar quadro clínico semelhante à artrite reumatoide, ao lúpus eritematoso, e pode mimetizar doenças graves como o linfoma, a síndrome de Hiper IgG4 e a esclerose múltipla.
Assim, os testes confirmatórios de disfunção glandular são úteis no diagnóstico e para dimensionar o impacto da doença. Os testes mais difundidos e de fácil realização sem necessidade do especialista são o teste de Schirmer e a medida de fluxo salivar total não estimulado. O teste de Schirmer é realizado por meio de papel de filtro milimetrado colocado na conjuntiva bulhar por 5 minutos. Outras medidas são o tempo de ruptura do filme lacrimal (break Up Test [BUT]) e a coloração com fluoresceína e lisamina verde.
A redução do débito salivar pode ser atestada pela medição de saliva em um intervalo de 15 minutos. O volume total é pesado em balança de precisão, considerando que 1 mg equivale a 1 mL. Fluxo salivar total não estimulado menor ou igual a 1,5 mL/15 min é relevante para o diagnóstico de Sjögren. A sialografia pode ser de auxílio na confirmação de distorções dos ductos salivares decorrentes do processo inflamatório, entretanto, é um exame desconfortável e pouco usado.
Um novo critério classificatório para SS foi proposto e validado em 2012 pelo Colégio Americano de Reumatologia que está descrito no quadro abaixo:
Tratamento:
Com base na boa prática clínica é recomendável: orientar atividade física para melhora da dor, fadiga e qualidade de vida; controlar fatores de risco cardiovasculares; orientar vacinação; dar orientações gerais para o manuseio dos sintomas de secura que podem auxiliar na hidratação da mucosa e promover melhor higienização.
O tratamento atual visa, primariamente, à melhora sintomática. Os agentes disponíveis incluem lágrimas artificiais, que servem como lubrificantes tópicos para ajudar a secura ocular. O uso de gomas de mascar e de pastilhas sem açúcar pode estimular o fluxo salivar. Há, também, medicamentos agonistas colinérgicos, destinados a melhorar a hidratação oral por estímulo do aumento da produção de saliva através de receptores muscarínicos, nas glândulas salivares submandibulares afetadas.
Drogas imunomoduladoras são usadas empiricamente nas manifestações sistêmicas, pois não existe bom nível de evidência para nortear seu uso. A partir de evidências em artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico e com base em relatos de casos, casos-controle, e estudos não controlados, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina e metotrexate para o controle das manifestações articulares. Os corticoides e antiinflamatórios não esteroides podem ser úteis no controle sintomático.
O acometimento de vias aéreas pode responder ao uso de corticoide inalatório, mas o tratamento da doença pulmonar intersticial requer drogas imunossupressoras como a azatioprina e o micofenolato, a depender da gravidade. Pacientes com doença glomerular, doença pulmonar grave, acometimento de sistema nervoso central, mononeurite múltipla tem indicação de pulsoterapia com ciclofosfamida, associada ou não à metilprednisolona. Pacientes com polineuropatia sensitiva ou neuropatia atáxica têm indicação de imunoglobulina.
Nenhum ensaio clínico foi desenhado para testar os efeitos do rituximabe sobre as manifestações sistêmicas, mas certamente é uma terapia bem indicada nos casos refratários e graves sistêmicos e na associação com linfoma. Outras opções terapêuticas estão sendo testadas como o belimumabe e o abatacepte têm mostrado resultados promissores.
Autor(a): Sofia Mattos – @ouisofi
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- Carvalho MA, Lanna CCD, Bertolo MB, Ferreira GA. Reumatologia – Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
- MCPHEE, Stephen J.; GANONG, William F. Fisiopatologia da Doença-: Uma introdução à medicina clínica. AMGH Editora, 2011.
