É inegável que o nascimento é um momento único na vida de cada um, mas o que fazer quando acontece complicações durante ele? Se você é o recém-nascido nessa situação, fique calmo, pois o seu médico provavelmente foi um aluno da Sanar e sabe tudo sobre reanimação neonatal, clampeamento do cordão umbilical, boletim de APGAR e todo o fluxograma para melhor ajudá-lo; se você é o médico dessa situação, bora lá aprender a fazer tudo isso.
Epidemiologia
Não podemos falar de reanimação neonatal sem antes falarmos da sua epidemiologia, tendo em vista que é estimado que 1 a cada 10 crianças, com idade gestacional igual ou superior a 34 semanas, necessitam de ajuda para alcançar a respiração afetiva; 1 a cada 100 precisam de intubação orotraqueal e 1 a cada 1000 requerem massagem cardíaca ou o uso de medicações.
Fatores de Risco
Vale também ressaltar que existem condições que aumentam a probabilidade de que o recém-nascido necessita de reanimação, sendo elas:
- Menor idade gestacional;
- Idade materna menor de 16 anos ou maior de 35 anos;
- Menor peso ao nascimento;
- Cesárea entre 37 e 39 semanas;
- Diabetes mellitus gestacional;
- Hipertensão gestacional;
- Trabalho de parto prematuro;
- Apresentação não cefálica;
- Sangramento no 2° ou 3° trimestre da gestação;
- Placenta prévia;
- Líquido amniótico meconial;
- Dentre outros.
Porém isso de maneira alguma significa que uma gestante que não se encaixa nesses fatores não deve ter sua sala de parto preparada para tal evento, pelo contrário, toda sala de parto deve possuir o material e equipamento necessário para a reanimação, além de 2 a 3 profissionais treinados em reanimação neonatal, sendo pelo menos um deles médico (de preferência pediatra). Além de que, toda a medicação já deve estar preparada e propriamente diluída e todos os materiais e equipamentos testados e prontos, pois durante o Golden Minute (vamos falar sobre ele mais pra frente no texto), não haverá tempo necessário para organizar isso.
Clampeamento do cordão umbilical
Após a extração do recém-nascido devemos realizar o clampeamento do cordão umbilical, porém nem em todos os casos devem ser feitos de maneira imediata. Estudos no tema evidenciaram que um clampeamento tardio é capaz de aumentar os índices hematimétricos durante a primeira infância, entretanto, aumenta o risco de icterícia devido ao possível aumento da bilirrubina indireta, indicando nesses casos a fototerapia. Para aprender mais sobre icterícia neonatal, só clicar aqui e ler o incrível texto produzido pela LIPED – UFSJ.
Para saber em que casos utilizamos clampeamento tardio e imediato deve ficar atento a alguns sinais:
- O recém-nascido chora e apresenta tônus em flexão (demonstra vigorosidade). É recomendado o clampeamento tardio que deve ser feito de 1 a 3 minutos após a extração e com ele no tórax da mãe;
- O recém-nascido não chora ou não apresenta tônus em flexão ou apresenta circulação placentária intacta (seja por deslocamento da placenta, placenta prévia ou nó de cordão). É recomendado o clampeamento imediato e levá-lo para a mesa de reanimação.
Passos iniciais da reanimação
Faz-se importante estes passos iniciais, pois eles serão os responsáveis por estimular sensorialmente o recém-nascido a iniciar a respiração espontânea, e devem ser feitos em no máximo 30 segundos, estes passos são, em ordem na qual devem ser realizados:
- Prover Calor – através do berço aquecido;
- Posicionar a cabeça em leve extensão – a fim de aumentar a permeabilidade das vias aéreas;
- Aspirar a boca e as narinas – apenas se houver necessidade;
- Secar campos úmidos presentes – a fim de manter a normotermia;
- Reposicionar a cabeça em leve extensão.
Após todos esses passos devemos avaliar a frequência cardíaca e respiratória, através da ausculta do precórdio, porém não temos um minuto para contar esses batimentos cardíacos, então é contado por 6 segundos e se multiplica por 10, e da observação da expansão torácica respectivamente. Se o recém-nascido possuir mais de 100 batimentos por minuto e expansibilidade torácica presente você deve encaminhá-lo aos cuidados de rotina, caso contrário deve iniciar imediatamente a ventilação por pressão positiva (VPP).
Ventilação por pressão positiva (VPP)
Esta ventilação deve ser feita em até 60 segundos de vida do recém-nascido com complicações, é o que chamamos de Golden Minute, após esse tempo, a taxa de mortalidade sobe dantescamente. Essa técnica deve ser feita utilizando uma máscara em conjunto com um balão auto inflável (lembrando sempre de utilizar a técnica em C e o pescoço em leve extensão), que você já tem preparado, pois aprendeu aqui que todos os equipamentos e materiais devem estar devidamente testados e preparados para eventual complicação, ou um ventilador manual (com saturação de O2 a 21%).
Essa ventilação deve ser feita com uma frequência de 1 para 2 (aperta, solta, solta) resultando em 40 a 60 ventilações por minuto, além disso, você não deve esquecer da nossa tabela de saturação esperada por minutos de vida:
| Minutos de Vida | Saturação de O2 alvo (SatO2) |
| Até 5 minutos | 70% – 80% |
| De 5 a 10 minutos | 80% – 90% |
| Maior a 10 minutos | 85% – 95% |
Tendo em vista os dados referenciados na tabela, deve-se realizar um aumento de 20% na SatO2 a cada 30 segundos caso a saturação não condiga com os minutos de vida. Vale ressaltar também que a frequência cardíaca é o melhor indicador de efetividade das manobras de reanimação, então fique sempre de olho nele.
Após essas manobras você deve reavaliar se os batimentos cardíacos excedem 100 batimentos por minuto e se o recém-nascido possui uma respiração regular, caso possua é só voltar para os cuidados de rotina que tá tudo certo, entretanto, se não possuir, você deve reavaliar as técnicas, ajustar a máscara, confirmar vias aéreas pérvias, pressão inspiratória e considerar a intubação orotraqueal.
Intubação Orotraqueal
A tentativa de intubação deve durar até 30 segundos, caso falhe, deve ser feita a ventilação do paciente com VPP até a sua estabilização para que possa tentar novamente, lembre-se que cerca de 50% das intubações na sala de parto falham então sempre dá para tentar de novo após a estabilização, ademais não podemos esquecer da utilização do capnógrafo para confirmar a intubação efetiva.
A intubação é recomendada quando a ventilação por pressão positiva é inefetiva, em caso de houver necessidade de massagem cardíaca e presença de hérnia diafragmática confirmada durante o pré-natal, após essa intubação e ventilação devemos reavaliar o recém-nascido, se o mesmo possui uma frequência cardíaca maior de 100 bpm e uma respiração regular, caso possua deve ser extubado e colocado em O2 de acordo com a saturação alvo.
Caso contrário deve-se reavaliar a posição da cânula, permeabilidade das vias aéreas e aumentar a oferta de O2 entre 60% a 100%, após isso reavalie frequência cardíaca e respiração regular novamente, caso possua uma frequência maior a 100 bpm pode extubar e manter no O2, caso possua uma frequência maior de 60 bpm deve manter intubado e no O2, entretanto, se o batimento cardíaco por minuto for menor que 60 tem que partir para a massagem cardíaca.
Massagem Cardíaca
Fique calmo, respire, você é aluno da Sanar e com certeza sabe tudo sobre massagem cardíaca em recém-nascido, mas vamos dar aquela revisão. A massagem cardíaca é de suma importância nesse momento, ela deve durar cerca de 60 segundos e com uma frequência de “1, 2, 3, ventila” para maior efetividade resultando em cerca de 120 movimentos por minuto. Diversas técnicas podem ser utilizadas como polegares justapostos e 2 dedos, porém ambas possuem problemas, como maior probabilidade de pneumotórax e cansaço exacerbado respectivamente. Por isso recomenda-se dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno e comprimindo um terço do diâmetro total deste tórax.
Após essa manobra, deve-se reavaliar novamente a frequência cardíaca, se estiver acima de 60 bpm recomenda-se manter intubado e no O2, caso contrário, você deve reavaliar a sua técnica de massagem cardíaca e ventilação como visto nos parágrafos anteriores. Feito isso, deve-se realizar mais 60 segundos de massagem cardíaca e reavaliar o recém-nascido mais uma vez, caso a frequência cardíaca esteja acima de 60 bpm, basta seguir a recomendação anterior do parágrafo, caso contrário, deve-se partir para as medicações.
Medicações
Feitas todas as manobras, porém não foram efetivas, esse é o passo final. Esse é um tema extenso demais e merece o seu próprio artigo. Fique ligado que já, já ele sai do forno, entretanto, vamos lá aprender o básico para que você possa aprofundar depois. Após a reavaliação da frequência cardíaca começamos com as medicações, dentre elas estão a epinefrina, responsável pela vasoconstrição periférica que, por sua vez, aumenta a perfusão coronariana e deve ser feita a cada 3 a 5 minutos, e a expansão volêmica através do soro fisiológico recomendado em suspeita de perda volêmica como nos casos de placenta prévia e deve ser ministrada de 5 a 10 minutos, de preferência ambas por via endovenosa na veia umbilical, porém se a mesma não estiver cateterizada, a primeira dose pode ser por via endotraqueal. Se mesmo após 10 minutos com uso das medicações associadas com a massagem cardíaca e ainda apresentar assistolia é recomendado interromper a reanimação, porém cada caso é individualizado e dependente das instalações hospitalares.
Aspectos Éticos
Por fim, vale ressaltar que em casos de malformações congênitas letais ou possivelmente letais não é recomendado iniciar a reanimação, porém isso é um assunto que deve ser discutido com a família anteriormente.
Conclusão
E dessa maneira terminamos nosso resumo sobre reanimação neonatal em recém nascidos com idade gestacional superior a 34 semanas. Temos muito a falar ainda a respeito de cada medicação utilizada, Índice de Apgar e reanimação neonatal em recém-nascido menor a 34 semanas, porém isso infelizmente temos de deixar para outros artigos.
Autor: Jamil Georges
Instagram: @JamilGF
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala
de parto. 2016
Reanimação neonatal – https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/reanima%C3%A7%C3%A3o-neonatal
