A punção lombar (PL) é um procedimento realizado para coletar uma amostra do líquido cefalorraquidiano (LCR). É realizado através da inserção de uma agulha entre duas vértebras da região lombar. É uma importante ferramenta diagnóstica para diversas condições neurológicas infecciosas, como meningite e encefalites, e não infecciosas, como hemorragia subaracnóidea.
Além de ferramenta diagnóstica, a punção lombar também pode ser utilizada como estratégia terapêutica para inserção de medicamentos no LCR, como antibióticos e quimioterápicos.
Quando a punção lombar é indicada?
A punção lombar é extremamente útil no diagnóstico de diversas morbidades. Dentre elas:
- Suspeita de Infecção do SNC
- Suspeita de HSA em paciente com tomografia computadorizada negativa
- Esclerose múltipla
- Síndrome de Guillain-Barré
- Doenças malignas do SNC
- Diagnóstico de doenças oncológicas como leucemia
- Diagnóstico de doenças metabólicas
Também pode ser utilizado como manobra terapêutica, nos casos de :
- Administração de anestesia raquidiana e epidural
- Administração de quimioterápicos e antibióticos
- Injeção de meio de contraste para mielografia ou cisternografia
O uso mais comum do LP é para confirmação ou exclusão diagnóstica de meningite em pacientes que apresentam alguma combinação de febre, estado mental alterado, dor de cabeça e/ou sinais meníngeos.
Contraindicações da punção lombar
Apesar de não haver contraindicações absolutas para a realização desse procedimento, deve-se ter cuidado em pacientes com:
- Sinais de Herniação cerebral
- Aumento da pressão intracraniana (PIC)
- Trombocitopenia ou outra coagulopatia, incluindo terapia anticoagulante em andamento
- Abscesso epidural espinhal suspeito
- Insuficiência Cardíaca congestiva grave
Vale ressaltar que se a punção lombar for adiada na vigência de suspeita de meningite bacteriana, deve-se colher hemoculturas e instituir imediatamente a antibioticoterapia empírica. Medidas intervencionistas, como uso de antibióticos e esteróides, também devem ser instituídas na suspeita de pressão intracraniana elevada.
Materiais necessários
Os materiais necessários para o procedimento incluem:
- Termo de consentimento assinado
- Máquina de USG, se necessário
- Agulha para punção lombar com estilete de calibre 20 ou 22
- Solução para degermação da pele
- Campos estéreis
- Tubos para coleta de amostra do LCR
- Luvas estéreis
- Manômetro, em alguns casos
Técnica para realização da punção lombar
O primeiro passo para a realização do procedimento consiste em explicar ao paciente e obter o consentimento informado.
Esse procedimento deve ser realizado com o paciente em decúbito lateral, pronação ou sentado. O posicionamento correto do paciente é fundamental para obter sucesso na obtenção do LCR. Na posição de decúbito lateral, deve-se instruir ao paciente que mantenha-se em posição fetal, com pernas e coxas fletidas e coluna paralela a mesa de procedimento. Se a posição sentada for a escolhida, deve-se solicitar que o paciente se incline para frente. Estas posições facilitam o acesso ao espaço subaracnóideo através do aumento do espaço entre os processos espinhosos.
O nível correto de entrada da agulha raquidiana é mais facilmente determinado com o paciente sentado ou em pé.
Para situar o local da punção, deve-se traçar uma linha imaginária entre as cristas ilíacas, cruzando perpendicularmente a coluna vertebral. O ponto de intersecção entre a linha e a coluna vertebral, normalmente, coincide com o processo espinhoso da vértebra L4.
A inserção da agulha deve ser realizada no espaço intervertebral acima (entre L3 e L4) ou abaixo (entre L4 e L5). Esses espaços são considerados de segurança pois encontram-se abaixo da medula espinhal, onde localiza-se apenas a cauda equina.
Antes da introdução propriamente dita da agulha, é necessário realizar a degermação da pele com iodopovidona ou clorexidina. Após a adequada limpeza, deve-se cobrir a área com campos estereis, mantendo apenas o local da punção livre.
Coleta do LCR
Assim que atingir o espaço subaracnóideo, o LCR deverá aparecer e começar a fluir pela agulha. Neste momento, deve-se orientar ao paciente que se mantenha menos inclinado, visando permitir o fluxo livre do LCR. Caso não haja retorno do líquido, pode-se mobilizar mais um pouco a agulha, verificando sempre a presença ou não do fluxo antes de inserir mais agulha. Vale lembrar que o estilete deve ser retirado para observar o retorno de LCR.
Uma vez atingido o local desejado, o estilete deverá ser retirado para permitir que o LCR goteje nos tubos de coleta. O LCR NUNCA deve ser aspirado, pois a pressão provocada pode ocasionar hemorragia. Deve-se retirar apenas a quantidade necessária para a análise laboratorial.
Pode-se aproveitar este momento da punção e acoplar um manômetro para averiguar a pressão intracraniana, mas esse procedimento só é realizado quando a suspeita de elevação da PIC. Também pode-se utilizar de aparelhos de imagem, como USG para identificar o melhor lugar de punção, mas não é uma estratégia utilizada rotineiramente.
Anestesia local
A anestesia local com lidocaina, pode exemplo, deve ser realizada no espaço intervertebral determinado para punção.
Após adequada anestesia, deve-se inserir uma agulha espinhal de calibre 20 ou 22 contendo um estilete. Deve-se avançar a introdução da agulha lentamente, incrinando-se ligeiramente em direção ao umbigo do paciente.
Complicações da punção lombar
A punção lombar é um procedimento considerado seguro, mas complicações podem ocorrer mesmo quando utilizada corretamente a técnica. Essas complicações incluem:
- Cefaleia: é uma das complicações mais comuns após a PL, e é causada por vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) da dura-máter e tração em estruturas sensíveis à dor
- Infecção
- Sangramento
- Herniação cerebral: é a complicação mais séria da PL.
Quando solicitar uma tomografia computadorizada?
A preocupação com herniação cerebral resultou na instituição de tomografia computadorizada (TC) de rotina prévia em alguns serviços.
Entretanto, no caso de meningite, onde a terapia deve ser introduzida o mais precocemente possível, não se realiza a TC prévia rotineiramente.
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Sugestão de leitura complementar
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- Meningite
- Caso clínico de esclerose múltipla
- Síndrome de Guillain-Barré
- Resumo de leucemia mieloide aguda
Referência bibliográfica
- JOHNSON, Kimberly, SEXTON, Daniel. Lumbar puncture: Technique, indications, contraindications, and complications in adults. UpToDate, Inc., 2018. Acesso 23 de maio de 2021.
- ENGELBORGHS, Sebastiaan et al. Consensus Guidelines for Lumbar Puncture in Patients with Neurological Diseases. Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring 8 (2017): 111–126. PMC.
- EVANS, R. W. Complications of lumbar puncture. Neurol Clin 1998; 16:83.
