A peste bubônica é uma doença infectocontagiosa, provocada pela bactéria Yersinia pestis, que é transmitida ao homem pela pulga através do rato-preto. A manifestação clínica mais comum é a linfadenite febril aguda, chamada de peste bubônica. As formas menos comuns incluem septicemia, pneumonia, peste faríngea e meníngea.
Epidemiologia da Peste Bubônica
A pandemia mais conhecida da doença ocorreu no fim da Idade Média, ficando conhecida como peste negra, quando dizimou 1/3 da população europeia no século XIV. Outras grandes pandemias de peste foram registradas na história da humanidade: a “Peste de Justiniano” no século 6 e no final do século 19 após a propagação da infecção da China.
A peste é principalmente uma infecção zoonótica de roedores e animais selvagens e domésticos e é transmitida por pulgas, sendo os humanos considerados hospedeiros acidentais que não contribuem para o ciclo natural da doença. A peste enzoótica é mantida na natureza por meio da transmissão por pulgas entre roedores parcialmente resistentes (enzoóticos ou hospedeiros de manutenção). Intermitentemente, a infecção pode se espalhar para animais mais suscetíveis que funcionam como hospedeiros epizoóticos ou amplificadores. Nesses casos, esses hospedeiros mais suscetíveis podem morrer em grande número em uma epidemia.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 2010 e 2015 foram notificados apenas 3.248 casos de peste em todo mundo, com 584 mortes. Desde o ano 2000, 95% dos casos de peste se concentram no continente africano. Os últimos casos relevantes de peste no Brasil ocorreram nos estados do Ceará e Paraíba, na década de 1980, quando foram notificados 76 casos e três óbitos. Entre os anos 2000 e 2017, apenas 2 casos de peste foram diagnosticados no país, um na Bahia e outro no Ceará. Não há casos de mortes por peste no Brasil desde 1986. Essa revisão tem como objetivo descrever a relevância histórica da peste bubônica, e citar um pouco das mínimas manifestações ocorridas nos dias atuais.
Fisiopatologia
A Y. pestis é um cocobacilo Gram-negativo que exibe coloração bipolar com coloração de Giemsa, Wright ou Wayson. Ele cresce aerobicamente na maioria dos meios de cultura.
A patogênese da peste consiste na transmissão da infecção das pulgas ao hospedeiro mamífero e a resposta do hospedeiro à infecção. Estima-se que a dose infecciosa mínima para mamíferos seja inferior a 10 organismos por via subcutânea. Após a infecção humana, os organismos invasores são transportados por via linfática para os linfonodos regionais, onde iniciam uma intensa reação inflamatória, criando um bubão.
A sobrevivência e a replicação dentro dos macrófagos são provavelmente de grande importância nos estágios iniciais da infecção. A disseminação é facilitada pela proteína J externa de Yersinia , que mata macrófagos e permite que a bactéria se espalhe para as células próximas no linfonodo e, subsequentemente, para a circulação sistêmica. Após a disseminação, focos necróticos contendo Y. pestis extracelular se formam e aumentam progressivamente de tamanho. Este curso extracelular progressivo é facilitado pelo comprometimento da função celular imune local e inibição da degranulação de neutrófilos por outras proteínas externas de Yersinia.
A bacteremia é comum e pode causar sepse, pneumonia e lesões hemorrágicas em vários órgãos. Na ausência de terapia, a sepse da peste e a endotoxemia levam à liberação de mediadores pró-inflamatórios. A síndrome de resposta inflamatória sistêmica resultante pode levar à coagulação intravascular disseminada, sangramento, falência de órgãos e choque.
Quadro clínico da Peste Bubônica
Existem três formas clínicas básicas após a infeção humana pela Y. pestis: as pestes bubônica, septicêmica e pneumônica.
A praga bubônica é a forma clássica da doença, responsável por 80 a 95 % dos casos.Lesões de pele no local da picada da pulga são geralmente inaparentes e, portanto, ignoradas ou esquecidas. No entanto, alguns pacientes podem ter escaras, pústulas ou mesmo lesões necróticas semelhantes ao ectima gangrenoso. Os pacientes geralmente desenvolvem sintomas de febre, dor de cabeça, calafrios e inchaço, nódulos linfáticos extremamente macios (bubões) dentro de 2 a 6 dias após o contato com o organismo, seja por mordida de pulga ou por exposição de feridas abertas a materiais infectados. Queixas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia também são comuns.
Pacientes com peste septicêmica são febris e extremamente doentes, mas podem não apresentar sinais ou sintomas localizados. Podem ser observados sintomas gastrointestinais, incluindo náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. Hipotensão, coagulação intravascular disseminada e insuficiência de múltiplos órgãos se desenvolvem nos estágios posteriores da doença.
A peste pneumônica é geralmente rara, mas a taxa de mortalidade é de 100 % se não tratada e 50% se tratada. A peste pneumônica pode ser primária (por exemplo, adquirida por inalação de secreções respiratórias ou gotículas aerossolizadas de animais ou humanos infectados ou por exposição em laboratório) ou secundária (por exemplo, se desenvolvendo no contexto de peste bubônica ou septicêmica). Os pacientes afetados geralmente apresentam início súbito de dispneia, febre alta, dor torácica pleurítica e tosse que podem ser acompanhados por expectoração com sangue característico. A peste pneumônica é rapidamente fatal, a menos que um agente antimicrobiano apropriado seja iniciado no primeiro dia da doença.
Diagnóstico de Peste Bubônica
Pacientes com clínica favorável, como febre e linfadenopatia, devem ser questionados sobre viagens para áreas de doença endêmica. O diagnóstico laboratorial da Peste é feito mediante o isolamento e a identificação da bactéria Y. pestis em amostras de aspirado de bubão, escarro e sangue. Pode-se realizar imunofluorescência direta e também sorologia, por meio das técnicas de hemaglutinação/inibição da hemaglutinação (PHA/PHI), ELISA, Dot-ELISA, e bacteriológica por meio de cultura e hemocultura.
A suspeita diagnóstica pode ser difícil no início de uma epidemia ou quando é ignorada a existência da doença em uma localidade, já que suas primeiras manifestações são semelhantes a muitas outras infecções bacterianas. A história epidemiológica compatível facilita a suspeição do caso.
De acordo com a Portaria do MS de consolidação Nº 4 de 03 de outubro de 2017, um caso de peste deve ser notificado em até 24 horas as autoridades sanitárias competentes, por telefone, fax, e-mail ou qualquer outro meio de comunicação.
Tratamento da Peste Bubônica
A rapidez e a gravidade da evolução da peste exigem que o tratamento seja instituído o mais precocemente possível, visando a deter a bacteriemia e a superar a toxemia. A coleta de amostras para exames laboratoriais deve precedê-lo, mas não pode retardá-lo, pois o pronto tratamento é condição essencial para um bom prognóstico. A equipe de saúde deve adotar as medidas de biossegurança compatíveis com o caso, das universais na peste bubônica ao isolamento estrito na suspeita de pneumonia.
Os Aminoglicosídeos são os antimicrobianos de eleição. A estreptomicina é o antibiótico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente na forma pneumônica, sendo considerado o padrão-ouro no tratamento da zoonose (1 g ou 30 mg/kg/dia de 12/12 horas, IM, máximo de 2 g/dia, por 10 dias). Sua dispensação pode oferecer dificuldades.
A gentamicina (adultos: 5 mg/kg/dia; crianças: 7,5 mg/kg/dia, IM ou IV, de 8/8 horas, por 10 dias) é uma boa opção à estreptomicina e pode ser prescrita na gestação e na infância, tendo em vista os efeitos adversos da estreptomicina, das tetraciclinas, do cloranfenicol, das sulfas e das quinolonas. Os neonatos de mães doentes também devem ser tratados, e ela é a melhor indicação nesses casos. Se houver resistência aos dois primeiros pode-se dispor da amicacina, (15 mg/kg/dia, de 12/12 horas, por 10 dias).
A doxiciclina e a tetraciclina são agentes alternativos aceitáveis para pacientes que não toleram aminoglicosídeos. Fluoroquinolonas são opções possíveis para pacientes que não toleram aminoglicosídeos ou tetraciclinas. A duração da terapia varia de 7 a 14 dias.
A profilaxia pós-exposição é garantida para indivíduos com contato face a face desprotegido (ou seja, dentro de 2 metros) de pacientes com peste pneumônica conhecida ou suspeita que não tenham recebido pelo menos 48 horas de terapia antimicrobiana eficaz. Sugerimos profilaxia pós-exposição com doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes ao dia por sete dias) Sulfametoxazol-trimetoprima é um agente alternativo aceitável para mulheres grávidas e crianças.
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Referências
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da peste / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. Acesso em: 19 abril. 2021.
- STOUT, Jason. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of plague (Yersinia pestis infection). UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 19 abril. 2021.
- STOUT, Jason. Chikungunya fever: Epidemiology, microbiology and pathogenesis of plague (Yersinia pestis infection). UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 19 abril. 2021.
