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Pancreatite crônica: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Redação Sanar
30/10/2024

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Pancreatite crônica: confira o resumo completo sobre essa condição clínica que todo médico precisa conhecer e dominar o tratamento!

A pancreatite crônica (PC), como o nome sugere, é um processo inflamatório progressivo e crônico em que há destruição irreversível do parênquima pancreático.

Essa destruição tem como consequências a produção de alterações estruturais do pâncreas, podendo estar associada à dor crônica incapacitante, além do comprometimento da função endócrina e exócrina.

Embora a pancreatite seja um processo inflamatório, é importante destacar que nem sempre a pancreatite crônica está precedida de inflamação aguda em si. Dessa forma, a pancreatite é uma das principais causas de má absorção intestinal, pode provocar alterações portais, fenômenos reacionais ao estado inflamatório, colestase e uma série de outras condições.

Por isso, é importante que todo médico e estudante de medicina saiba reconhecer e manejar quadros de pancreatite crônica. Pensando nisso, preparamos um resumo completo para você.

Classificação e epidemiologia da pancreatite crônica

Conforme dados de epidemiologia internacional, a incidência de pancreatite crônica varia de 5 a 12 por 100.000 com uma prevalência de aproximadamente 50/100.000 pessoas.

Contudo, é conhecido que existem diferenças regionais na prevalência de pancreatite crônica por etiologia. A pancreatite relacionada ao álcool é mais comum no Ocidente e no Japão, em comparação com outros países asiáticos.

A gravidade do quadro pode permitir a classificação dessa doença em discreta, moderada ou grave, sendo avaliada conforme a extensão das lesões provocadas pela cronificação inflamatória.

Dessa forma, a ingestão de álcool é o principal fator de risco ao seu desenvolvimento e sua ação é dose e tempo dependente. O álcool está associado a aproximadamente metade de todos os casos de pancreatite crônica nos Estados Unidos. Além disso, o tabagismo é responsável por aproximadamente 25 % do risco atribuível de pancreatite crônica e funciona sinergicamente de forma dose-dependente com o álcool para danificar o pâncreas.

Os avanços no conhecimento da etiologia da PC permitiram desenvolver o sistema de classificação TIGAR-O.

Fatores de risco

Os fatores de risco e etiológicos definidos por este sistema de classificação:

(T)óxica-Metabólica: São incluídas as PC causadas álcool, tabaco, hiperlipidemia, hipercalcemia, insuficiência renal crónica, toxinas e medicação;
(I)diopática: Pode se apresentar de forma bimodal. O primeiro pico ocorre por volta dos 20 anos, apresentando dor como principal característica.
- O segundo pico, ou de início tardio, ocorre por volta dos 56 anos, com elevada frequência de calcificações e de insuficiência endócrina e exócrina, sendo pouco frequente a dor.
(G)enética ou Hereditária: Herança autossômica dominante (mutações nos genes PRSSI, CFTR ou SPINKI), contudo a penetrância não é total; cerca de 80% dos indivíduos que nascem com o gene mutante desenvolvem a doença.
(A)utoimune: A característica histológica predominante é a infiltração linfocitária, designadamente de Linfócitos TCD4+;
(P)ancreatite Aguda Recorrente Severa: Existe associação entre a hipertrigliceridemia (>500mg/dL) e a pancreatite aguda recorrente bem estabelecida.
(O)bstrutiva: Pancreatite de origem calculosa que conduz à lesão da célula acinar, sendo desencadeada pela obstrução do fluxo a partir do Wirsung, bem como pâncreas divisum e obstrução tumoral ductal.

Embora a principal etiologia da pancreatite crônica seja o alcoolismo, existem outras etiologias possíveis. São elas:

Pancreatite eosinofílica;
Tropical;
Pancreatite autoimune;

As pancreatites autoimunes são diferenciadas por meio de categorias clínicas e histológicas. Abaixo incluímos uma tabela para te ajudar nessa diferenciação.

Tabela

Descrição gerada automaticamente — Fonte: Bogliolo, 10ed, 2021.

Fisiopatologia da pancreatite

O estudo dos mecanismos da doença é limitado. No entanto, independente da etiologia subjacente, parece haver uma via comum de um insulto inicial com lesão, seguido por uma tentativa de cura por meio de fibrose e regeneração.

Por isso, todas as causas da pancreatite crônica acabam produzindo características semelhantes, incluindo perda e lesão de células acinares, ilhotas e ductais, com fibrose e perda da função pancreática.

Assim, na etiologia alcoólica, por exemplo, acredita-se que o álcool modifica a constituição do suco pancreático tornando-o bastante proteico. As proteínas obstruem os ductos pancreáticos e ativam enzimas que causam a inflamação do órgão.

Muitos pacientes apresentam mutações genéticas e polimorfismos subjacentes que aumentam o risco de progressão da doença.

O mecanismo de lesão pancreática varia dependendo da mutação, mas pode ser agrupado da seguinte forma:

Mutações que causam lesão por meio da ativação da tripsina;
Mutações que causam lesão por dobramento incorreto de proteínas e estresse do retículo endoplasmático, estresse oxidativo e lesão pancreática por meio da sinalização de cálcio alterada.

Quadro clínico da pancreatite crônica

A dor abdominal é o sintoma mais comum na pancreatite crônica. Mais comum dor pós-prandial, que se apresenta ou piora 15 a 30 minutos após a alimentação, sentida na região epigástrica e frequentemente irradia para as costas.

Assim, a dor na pancreatite se associa comumente com náusea, vômitos e anorexia, o que torna necessário avaliar se o paciente está desidratado ou não. Dessa forma, esse quadro álgico abdominal tende a se manifestar em faixa horizontal, ser contínuo ou de menor intensidade, acompanhada por febre baixa.

Os pacientes podem sentir dor constante de gravidade variável com exacerbações periódicas ou dor intensa e implacável contínua. Conforme a pancreatite crônica progride, os níveis de amilase ou lipase podem não ser elevados com crises de dor.

Insuficiência pancreática

Além da dor, o quadro clínico inclui a insuficiência pancreática que se manifesta geralmente numa insuficiência exócrina, fazendo com que só perceba-se a deficiência de insulina tardiamente.

A má digestão de gordura pela insuficiência pancreática produz esteatorreia e os pacientes podem notar fezes oleosas ou flutuantes, mas podem não ter diarreia.

Pode ocorrer perda de peso, especialmente se a dor também limitar a ingestão oral.

Diagnóstico da pancreatite crônica

O diagnóstico é feito com história clínica associada a exames de imagem. Deve-se suspeitar de pancreatite crônica em pacientes com dor abdominal crônica e/ou história de pancreatite aguda recorrente, sintomas de insuficiência pancreática exócrina (diarreia, esteatorreia ou perda de peso), ou endócrina.

Pode-se encontrar o aumento sérico da amilase nos exames laboratoriais. Pode-se realizar alguns testes para diagnóstico de má absorção de gorduras, como teste quantitativo de gordura fecal, teste qualitativo de gordura fecal, teste da bentiromida e teste da secretina.

Radiografia simples de abdome

Apesar da baixa sensibilidade, podemos iniciar solicitando radiografia simples de abdome, que pode demonstrar a presença de calcificações em topografia pancreática e fecham o diagnóstico de pancreatite crônica.

O filme simples do abdome mostra calcificações pancreáticas (setas) em um paciente com pancreatite crônica. © 2021 UpToDate.

Tomografia computadorizada

Uma tomografia computadorizada helicoidal com contraste venoso possui sensibilidade de 80-90% e especificidade de 85%.

Esse exame detecta atrofia, aumento pancreático, calcificação, dilatações ductais, cálculos pancreáticos e complicações como pseudocisto e pancreatite necrohemorrágica.

Em casos em que os exames não invasivos não fechem o diagnóstico, pode-se solicitar a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER). É um exame invasivo, mas que apresenta sensibilidade e especificidade acima de 90%.

Outro exame alternativo inclui a ultrassonografia endoscópica, que tem sensibilidade e especificidade semelhantes à CPER.

São visualizadas alterações da ecogenicidade, identificação de calcificações e alterações dos ductos pancreáticos. Ainda permite a realização de biópsia do pâncreas, na suspeita de câncer.

Tratamento da pancreatite crônica

Inicialmente deve-se realizar o controle de fatores exógenos tóxicos como o álcool e o fumo, seguido pela suplementação de enzimas pancreáticas (lipase e protease), e uso criterioso de analgésicos para alívio da dor.

Algumas medidas podem ajudar nos sintomas da PC, como fracionamento das refeições e redução da ingesta de gorduras.

Pode ser lançada mão da codeína 30 mg VO, a cada 6 horas, para a dor abdominal, mas as dores mais importantes necessitarão de opioides de maior potência, como a morfina.

Pode-se associar agentes tricíclicos em doses menores do que para ação antidepressiva, como adjuvante na dor.

A lipase de 20.000 a 40.000 unidades por refeição é o principal tratamento para esteatorreia. Além disso, deve ser avaliado medicações hipoglicemiantes conforme necessidade.

O tratamento com supressão ácida com bloqueador do receptor H2 ou inibidor da bomba de prótons deve ser administrado junto com suplementos de enzimas pancreáticas para reduzir a inativação do ácido gástrico.

Estima-se que até 50% dos pacientes desenvolvem sintomas progressivos ou intratáveis clinicamente e que se tornem, portanto, candidatos ao tratamento cirúrgico.

Três abordagens cirúrgicas foram descritas: operações de descompressão e drenagem, ressecções pancreáticas e procedimentos de desnervação.