O Suporte Básico de Vida (Basic Life Support ou BLS) e o Suporte Avançado de Vida em Pediatria (Pediatric Advanced Life Support ou PALS) são uma abordagem sistemática para avaliar, identificar a causa subjacente e tratar pacientes pediátricos em parada cardiorrespiratória.
Portanto, todos os profissionais que realizam o PALS devem ser capazes de realizar o suporte básico de vida adequadamente, uma vez que a alta qualidade no mesmo é a base para a realização do suporte avançado de vida pediátrico.
Suporte Básico de Vida
O Suporte Básico de Vida é o método de suporte de vida envolvendo os primeiros cuidados com a respiração, vias aéreas e suporte circulatório do paciente sem utilizar outros equipamentos além do desfibrilador externo automático (DEA) e de equipamentos de proteção. Dessa forma, corresponde ao primeiro suporte prestado ao paciente.
O reconhecimento da situação de emergência deve ser realizda de maneira sistemática, com avaliação do paciente em relação à circulação, vias aéreas e respiração, identificação do tipo gravidade do caso e, por fim, intervenção com a conduta adequada.
Algoritmo de PCR com apenas um socorrista no Suporte Básico de Vida
Primeiramente, deve-se verificar a segurança do local. Em seguida, avalia-se a responsabilidade do paciente. Para isso, o socorrista deve falar alto e balançar os ombros da criança para determinar se está responsiva ou não.
Caso o paciente não responda e não esteja respirando, deve-se chamar por ajuda específica (emergência 192/193 com DEA).
Após isso, realiza-se a checagem de pulso e respiração simultaneamente. Em lactentes, utiliza-se as artérias braquial e/ou femoral para checagem de pulso, enquanto que em crianças maiores, utiliza-se as carótidas e/ou femoral. Ademais, esse procedimento não pode demorar mais de 10 segundos.
- Se o paciente estiver respirando e com pulso presente, deve-se realizar suporte até a chegada do serviço de emergência.
- Se não for possível sentir o pulso, deve-se começar a RCP com realização de 30 compressões (permitindo o retorno completo do tórax entre da compressão) seguidas de 2 ventilações. Além disso, se for possível sentir o pulso, mas com frequência menor que 60 bpm, deve-se também começar as RCP.
Assim que possível, o DEA deve ser utilizado. Ademais, a RCP deve ser continuada até as condições da criança normalizarem ou até a chegada em serviço especializado.
Algoritmo de PCR para dois socorristas no Suporte Básico de Vida
Quando houver dois socorristas, os passos são os mesmos do algoritmo para um socorrista. Todavia, a diferença é que na presença de dois socorristas, realiza-se 15 compressões e 2 ventilações.
Diferenças no Suporte Básico de Vida para cada faixa etária
Para crianças de até 1 ano, realiza-se a checagem de pulso na artéria braquial. Além disso, para as compressões, utiliza-se dois dedos se o socorrista estiver sozinho ou dois polegares com a mão circundando o peito da criança se o mesmo estiver acompanhado.
Ademais, cada compressão deve apresentar uma profundidade de 1/3 do diâmetro antero-posterior do tórax, o que corresponde a cerca de 4 cm.
Por outro lado, para crianças de 1 ano até a puberdade, a checagem de pulso é realizada na artéria carótida ou na femoral e as compressões podem ser realizadas com uma ou duas mãos, a depender do tamanho da criança. Além disso, cada compressão deve ter uma profundidade de 1/3 do diâmetro antero-posterior do tórax.
Como utilizar o desfibrilador externo automático
- Ligar o DEA;
- Posicionar as pás corretamente no paciente;
- Colocar as pás do desfibrilador;
- Se o choque for indicado, afastar todos e em seguida apertar o botão do choque;
- Se ritmo chocável, aplicar choque e retomar RCP por 2 minutos. O desfibrilador externo automático avisa quando será necessário chegar o ritmo novamente;
- Se ritmo não chocável, retomar RCP por 2 minutos.
Suporte Avançado de Vida
O suporte avançado de vida, por sua vez, pode ser uma sequência do suporte básico de vida, iniciado no ambiente intra-hospitalar ou no extra-hospitalar.
Envolve, além das compressões torácicas e desfibrilador, a utilização de dispositivos mais invasivos de via aérea, acesso venoso, medicações e demais dispositivos, como compressão torácica mecânica.
Para o adolescente, devido a presença de caracteres sexuais secundários, recomenda-se seguir com o protocolo de ACLS.
Em resumo:
- Compressões torácicas eficazes intercaladas com ventilação.
- Sem via aérea avançada: 15 compressões 2 ventilações.
- Com via aérea avançada: dissociar compressões/ventilação. Fazer 1 ventilação a cada 6 segundo (10/minuto).
- Evitar ventilação excessiva.
- Rodiziar pessoas para compressão a cada 2 minutos.
- Permitir o retorno total do tórax, com uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto.
- Eletrodos devem ser colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador deve ser ligado.
- Analisar o ritmo para escolher a sequência do tratamento da RCP.
Via Aérea no Suporte Avançado de Vida
No Suporte Avançado de Vida, utiliza-se suporte de oxigenação através de ventilação bolsa-valva-máscara ou intubação orotraqueal (IOT).
Promover oxigenação e ventilação adequadas para uma criança que não respira ou respira de modo inadequado é fundamental no PALS.
Portanto, sinais que indicam problemas na oxigenação e/ou ventilação incluem: apneia, frequência respiratória anormal, sons respiratórios inadequados e hipoxemia, apesar de O2 suplementar
Ventilação Bolsa-Valva-Máscara
Com relação a ventilação bolsa-valva-máscara, é fundamental que a máscara esteja no tamanho adequado para o paciente, cobrindo da ponte nasal à fenda do queixo. Além disso, deve-se posicionar corretamente a cabeça da criança fazendo uma extensão do pescoço e posicionar a máscara adequadamente no rosto do paciente para que não fique frouxa.
Ademais, na parada respiratória, recomenda-se a realização de 12 a 20 ventilações por minuto. Durante reanimação cardiopulmonar, indica-se fazer 10 ventilações por minuto.
Intubação Orotraqueal (IOT)
Utiliza-se a intubação orotraqueal quando a ventilação por bolsa-valva-máscara não consegue manter a via aérea ou a ventilação está sendo ineficaz.
Portanto, para a fixação ideal do tudo endotraqueal:
- Diâmetro interno do tubo (mm)x3.
- Idade da criança (anos)/2+12.
Por fim, em relação a lâmina ideal, utiliza-se o seguinte:
- Para bebês entre 6-7 kg até 3 anos, usamos a lâmina 1 reta.
- Para crianças pequenas entre 12-14 kg, usamos a lâmina 2 reta.
- Para crianças 19-29 kg, usamos a lâmina 2 reta ou curva.
- Para crianças maiores de 30 kg, usamos a lâmina 3 reta ou curva.
Acesso Venoso no Suporte Avançado de Vida
No Suporte Avançado de Vida, utiliza-se o acesso venoso periférico ou o acesso intra-osseo.
O acesso intra-ósseo é o acesso vascular da emergência, portanto, é temporário. As contraindicações para esse tipo de acesso são fratura do osso, celulite ou queimadura, osteoporose, osteogênese imperfeita e tentativa anterior no mesmo osso.
Ritmo cardíaco
A identificação do ritmo cardíaco é uma etapa fundamental do Suporte Avançado de Vida.
A fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV) são considerados ritmos chocáveis, enquanto assistolia e AESP são considerados ritmos não chocáveis.
Sequência para Ritmos Chocáveis
- Aplicar 1° choque (2J/KG).
- Retomar a RCP por mais 2 minutos.
- Estabelecer acesso vascular.
- Verificar ritmo novamente.
Se após verificação do ritmo, identificar ritmo chocável, aplica-se 2° choque 4J/Kg. Todavia, se ritmo não for chocável, realiza-se sequência para ritmo não chocável, com retomada da RCP por 2 minutos e uso de Epinefrina a cada 3-5 minutos. Além disso, nesse momento já deve-se consider via aérea avançada (IOT).
Se após nova analise de ritmo, for identificável ritmo chocável novamente, aplica-se novo choque maior ou igual a 4J/Kg, no máximo de 10 J/kg ou carga para adulto. Em seguida, recomenda-se retomar RCP por 2 minutos.
Após isso, recomenda-se a administração da amiodarona 5 mg/kg em FV/TV refratária adrenalina, podendo repetir a droga por duas vezes.
Sequência para ritmos não chocáveis
- RCP por 2 minutos.
- Estabelecimento de acesso vascular.
- Epinefrina a cada 3-5 minutos.
- Considerar via aérea avançada.
- Avaliar ritmo novamente.
Se ritmo chocável, seguir sequência para ritmo chocável. Todavia, se ritmo não chocável, realiza-se a seguinte sequência:
- RCP por 2 minutos.
- Epinefrina a cada 3-5 minutos.
- Tratamento de causas reversíveis.
Além disso, é importante lembrar que, em caso de assistolia, deve-se checar cabos, ganhos e derivações antes de qualquer conduta.
Bradicardia sintomática
Se frequência cardíaca menor que 60 bpm com comprometimento cardiorrespiratório:
- 1° – Oxigenoterapia com pressão positiva (30-60s).
- 2° – Se persistir o comprometimento, realizar compressão com ventilação e adrenalina.
Ademais, em caso de BAV, tônus vagal aumentado, intoxicações exógeno (ex. chumbinho), recomenda-se administrar atropina.
Taquiarritmias
Se QRS estreito:
- Supraventricular estável – Realizar manobras vagais e/ou administrar 0,1 mg/kg de adenosina (max 6mg)
- Supraventricular instável – Cardioversão elétrica sincronizada.
Por outro lado, se QRS alargado:
- Taquicardia ventricular com pulso – Cardioversão.
- Taquicardia sem pulso – PCR e desfibrilação.
- Torsades de pointes – Administrar sulfato de magnésio.
Principais causas reversíveis de PCR na pediatria
Entre as causas reversíveis de PCR na pediatria, destacam-se os 5T’s e 5H’s:
- Hipoxia.
- Hipo/hipercalemia.
- Hipovolemia.
- H+ (acidemia).
- Hipoglicemia.
- Hipotermia.
- Tóxicos.
- Tamponamento.
- Pneumotórax.
- Trombose coronariana.
- Trombose pulmonar.
Principais atualizações do PALS
- Velocidade de compressões torácicas: 100-120/ min.
- 1 ventilação a cada 6 segundos.
- Em relação a fluidoterapia, o tratamento deve ser individualizado. Crianças em choque devem receber bolus de fluido inicial de 20 ml/kg.
- Em relação a utilização de atropina para IOT, não há evidências para seu uso rotineiro. Ademais, deve-se considerar seu uso em situações de risco de bradicardia.
- Amiodarona ou lidocaína são igualmente aceitos como antiarrítmicos para FV refratária ao choque ou TV sem pulso.
- Para crianças comatosas nos primeiros dias pós PCR deve-se monitorar a temperatura e tratar agressivamente a febre.
Autor(a) : Camila Esteves Figueira
@instagram: @camiifigueira
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Sugestão de leitura recomendada
- Suporte Básico de Vida (SBV): tudo sobre esse protocolo de atendimento!
- Resumo de Suporte Avançado de Vida no adulto: manejo intra-hospitalar
Referências
- Medicina de emergências : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins, Rodrigo Antonio Brandão Neto, Irineu Tadeu Velasco. –12. ed. rev. e atual. –Barueri, SP : Manole, 2017.
- Disque,Karl. PALS Pediatric life support. Provider Handbook. Satori Continuum Publishing, 2021.
- Souza, Marconi; Oliveira,Clístenes;Moura, Carlos. Yellowbook fluxos e condutas: emergência – 2° edição. Salvador: Editora Sanar, 2019.
- Botelho, Vivian; Valcáter, Flávio; Ribeiro, Lucas. Yellowbook fluxos e condutas: pediatria – 1 edição. Salvador: Editora Sanar, 2020.
- Sá, Ricardo Américo Ribeiro de et al. Acesso vascular por via intraóssea em emergências pediátricas. Revista Brasileira de Terapia Intensiva [online]. 2012, v. 24, n. 4 [Acessado 15 Junho 2021] , pp. 407-414.
