Entenda o que é histerectomia, quais são as indicações para essa cirurgia e as principais técnicas para a abordagem à paciente. Bons estudos!
A histerectomia é uma cirurgia muito presente na rotina de ginecologistas cirurgiões. Ainda, é uma das vias de abordagem de pacientes que possuem indicações de retirada de útero. Devido à sua relevância, é importante que o médico generalista conheça a histerectomia e saiba abordar a paciente histerectomizada.
O que é histerectomia?
A histerectomia é o procedimento cirúrgico irreversível de retirada do útero.
Essa intervenção é realizada com o objetivo de tratar diversas condições ginecológicas, como sangramento uterino anormal, miomas uterinos, adenomiose, endometriose, câncer de útero e certas complicações durante a gravidez.
Pensando nisso, as vias para essa retirada vão ser de acordo com alguns fatores. A escolha da técnica cirúrgica é determinada pela experiência do cirurgião, condições clínicas da paciente, tamanho do útero e outros fatores.
A histerectomia no Sistema Único de Saúde (SUS) é o segundo procedimento mais comum entre mulheres em idade reprodutiva, atrás somente do parto cesária.
Dados públicos: a histerectomia na caminhada da mulher
A histerectomia no Sistema Único de Saúde (SUS) é o segundo procedimento mais comum entre mulheres em idade reprodutiva, atrás somente do parto cesária.
A retirada do útero é a segunda cirurgia ginecológica mais comum e esse número vem crescendo ano após ano. Sabe-se que o número de cirurgias vem crescendo devido ao aumento de cesarianas realizadas.
Associada à essa abordagem, vemos a placentação anormal, idade materna avançada, multiparidade, uso de ocitocina e outros medicamentos que aumentam a probabilidade de hemorragia.
Espera-se que 20 a 30% de mulheres realizarão esse procedimento cirúrgico até os 60 anos de idade. O número de casos é relativo a cada país, por exemplo, os Estados Unidos e Austrália possuem maior ocorrência do que a Europa.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, o número de histerectomia realizada por todas as causas foi de 143/100.000 mulheres. Já em 2012, contabilizaram 109.000 cirurgias realizadas pelo SUS.
Quais são as indicações para a realização de histerectomia?
Muitas são as indicações para a retirada do útero. No entanto, cada caso deve ser avaliado com muita cautela, sempre na busca de alternativas à cirurgia.
É importante que o cirurgião conheça a paciente e entenda de que maneira o procedimento vai impactar na sua vida. Sendo uma mulher jovem e nulípara, interrogue sobre o desejo de gestar. Em casos de mulheres mais maduras e em situações menos urgentes, a possibilidade de conviver com sintomas, realizando apenas acompanhamento.
Diante do perfil de pacientes que costumam ter indicação para a histerectomia, as principais causas são:
- Sangramento uterino anormal (SUA): sangramento irregular uterino, prolongado e refratário à tratamentos ou a outros procedimentos menos invasivos.
- Leiomiomas: tumores benignos, desenvolvidos no útero durante o período de menacme da mulher.
- Prolapso uterino: enfraquecimento de parede vaginal, permitindo a descídua do útero.
- Endometriose: condição em que parte do tecido endometrial se desloca para fora da cavidade uterina.
- Câncer uterino.
Quanto à histerectomia obstétrica, as causas podem variar. As recomendações absolutas são ruptura uterina difícil de reparar, sangramento incontrolável, extensão da incisão da histerectomia para os vasos uterinos, dentre outras. Na emergência obstétrica a maioria das retiradas do útero ocorre devido a hemorragia pós-parto decorrente de atonia do órgão.
Mais uma vez, reforçamos a importância de uma conversa franca e cuidadosa com a paciente sobre as opções disponíveis.
Tipos de histerectomia: total, subtotal e radical
A histerectomia pode ser realizada de 3 diferentes formas, sendo chamadas de histerectomia total, subtotal e radical.
A decisão de qual será a escolha considera a condição clínica da paciente, suas comorbidades e sua idade.
Na histerectomia total (HT), mais comum, todo o corpo uterino é removido, juntamente ao colo. A depender da indicação cirúrgica, as trompas e ovários podem ser mantidos ou retirados.
Na subtotal (HS), por sua vez, apenas a porção dos 2/3 superiores do útero é removida, preservando o colo. Ainda, as trompas e ovários não são removidos.
Por fim, na radical, temos que costuma ser realizada em casos de câncer ginecológico e colo do útero. Essa abordagem envolve a remoção dos tecidos ao redor do útero. Isso quer dizer que a parte superior da vagina, gânglios linfáticos e, em alguns casos, os ovários e trompas são retirados.
Imagem de domínio público.
Diferentes abordagens da histerectomia: abdominal, vaginal e laparoscópia
A aborgadem abdominal é aquela em que a incisão cirúrgica é realizada na região inferior do abdome. Dessa forma, é possível ter uma visão direta do útero.
Essa via de histerectomia é muito indicada quando se trata de úteros aumentados, geralmente por conta de grandes miomas uterinos. No entanto, é menos recomendada para pacientes obesas, ou que passaram por cirurgias abdominopélvicas previamente, devido à possibilidade de bridas (aderência).
A histerectomia vaginal é realizada através da vagina, sem a necessidade de uma incisão abdominal. É frequentemente realizada quando o útero é de tamanho normal ou levemente aumentado e não há necessidade de acessar outras estruturas pélvicas. É uma abordagem menos invasiva, que geralmente resulta em menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida.
Por via laparoscópica, pequenas incisões são feitas no abdômen, por onde são inseridos instrumentos cirúrgicos e uma câmera laparoscópica. Através dessas incisões, o útero é removido usando técnicas cirúrgicas assistidas pela visão da câmera.
A histerectomia laparoscópica é minimamente invasiva e pode ser indicada em diversos casos, permitindo uma recuperação mais rápida e com menos dor em comparação com a histerectomia abdominal.
Perfil típico da mulher submetida à histerectomia
A faixa etária de mulheres mais acometidas pela retirada uterina é de 20 a 49 anos, sendo a idade média do procedimento de 42 anos.
A via de abordagem para a realização da histerectomia mais adequada vai depender de indicação cirúrgica, comorbidades, cirurgias prévias abdominopélvicas, experiência do cirurgião e disponibilidade técnica institucional.
Dentre as etiologias mais importantes para a cirurgia de retirada do útero estão os tumores malignos. Um dos cânceres que é responsável por 70% de todos os sarcomas uterinos e possui um número significativo de mortes por sarcomas é o leiomiosarcoma.
Os sintomas relacionados a essa patologia são: 56% das pacientes apresentam sangramento uterino anormal, aumento do volume abdominal ou massa uterina palpável em 52% e dor pélvica ou pressão em baixo ventre em 22% das mulheres.
Em casos de leiomiomas, quando não há resultado positivo com o tratamento clínico, a abordagem a ser seguida é a realização da histerectomia.
A escolha preferencial para tratamento de prolapso genital é a via vaginal, exceto em quadro de distúrbio funcional, a via abordada será abdominal. Essas são as causas e sintomas mais recorrentes para a retirada uterina.
Complicações e cuidados perioperatórios
Assim como todo procedimento cirúrgico, após a histerectomia alguns cuidados devem ocorrer. Muitos deles, no entanto, podem ser evitados pelos cuidados com a ferida cirúrgica.
A infecção é uma das complicações mais comuns em procedimentos cirúrgicos. Por isso, manter uma higiene adequada, e orientar bem a paciente quanto aos cuidados e tomada de antibióticos profiláticos.
Outra complicação possível, devido à topografia uterina, é a lesão de estruturas adjecentes. A maior preocupação do cirurgião é com a bexiga e ureteres. Por isso, é importante que seja esperada a diurese limpa da paciente, sem presença de sangue. Além disso, oriente a paciente para que retorne à unidade caso perceba essa hematúria.
Complicações anestésicas também podem acontecer, como vômitos e dores musculares. No entanto, essas são complicações são mais raras.
A deiscência é outra complicação possível. O fator que evitará essa complicação é o repouso e poucos esforços abdominais.
Alternativas à histerectomia: quais são?
Nem sempre a histerectomia poderá ser evitada. A depender da condição clínica da paciente, a retirada do útero é a única solução e única conduta capaz de oferecer qualidade de vida à paciente.
No entanto, em alguns casos, alternativas medicamentosas ou mesmo expectante pode ser suficiente para controle dos sintomas. Dentre as principais alternativas que temos, são elas:
- Medicamentosa: em alguns casos, medicamentos hormonais como contraceptivos orais ajudam a controlar o sangramento. Ainda, pensando no crescimento dependente de hormônios ovarianos, o uso de agonista de GnRH pode também contribuir para a involução de miomas e seus sintomas.
- Procedimentos minimamente invasivos: como exemplo, temos a ablação endometrial, no qual o revestimento interno do útero é removido ou destruído para tratar o sangramento uterino anormal. Outro exemplo é a embolização das artérias uterinas, que é um procedimento realizado para tratar miomas uterinos, cortando o suprimento de sangue para os miomas e reduzindo seu tamanho.
- Conduta expectante: recomendada para situações em que a condição não interfere de maneira importante na qualidade de vida da paciente. Assim, a equipe não intervém de maneira direta, mas acompanha a paciente e a possível evolução do seu quadro.
Impacto da histerectomia na saúde sexual e qualidade de vida
Assim como todo procedimento cirúrgico, a histerectomia pode influenciar na qualidade de vida sexual da mulher. Essas alterações podem ser tanto de cunho hormonal e anatômico, quanto advindo de um componente social. Sendo assim, a discussão acerca do tema é fundamental.
A depender do tipo de histerectomia escolhida, a retirada de ovários pode acompanhar a retirada do útero. Considerando a idade da mulher, a ausência dos ovários resultará na queda hormonal natural. Assim, não será possível a produção estrogênica pelos ovários, somado à também queda de testosterona produzida nas células da teca.
Como resultado disso, ela entrará em uma menopausa precoce com todos os sintomas desse evento. Assim, são comuns as queixas sobre diminuição do prazer sexual e libido. No entanto, quando a histerectomia não envolve a retirada dos ovários, a qualidade da vida sexual não costuma ser modificada.
Infelizmente, ainda existem estigmas associados à retirada do útero. Algumas pacientes sentem que a remoção do útero as torna menos femininas ou completas como mulheres. Por isso, é importante lembrá-la que a feminilidade não está ligada exclusivamente à presença do órgão.
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Perguntas frequentes
- Quais são os tipos mais comuns de histerectomia?
Histerectomia total, histerectomia subtotal e histerectomia radical. - Quais são os possíveis benefícios de uma histerectomia?
Alívio de sintomas como sangramento uterino anormal, dor pélvica crônica, miomas uterinos, endometriose, entre outros. - Qual é o tempo médio de recuperação após uma histerectomia?
O tempo de recuperação varia, mas geralmente leva de 4 a 6 semanas para a cicatrização completa e retorno às atividades normais.
Autor, Revisador e
Orientador
- Autor (a): Luís Filipe Ribas Sousa luisfilipe.rsousa@gmail.com
- Co-autora: Cintia Mendes
- Revisor (a): Lunna Gabriella Macêdo Pamplona da Mata; @lunnapamplona
- Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica- LAAHC, @laahcporto
