Resumo de hipotireoidismo

O hipotireoidismo é resultado da baixa concentração de hormônio tireoidiano (T4 livre e T3) com redução do feedback negativo sobre a hipófise e consequente aumento da secreção hipofisária do hormônio estimulante da tireoide (TSH). Suas principais causas são listadas na tabela abaixo:

Epidemiologia do Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é uma patologia muito comum, acometendo principalmente mulheres. A prevalência aumenta em indivíduos com outras doenças autoimunes concomitantes.

Fisiopatologia

Para entender a fisiopatologia do hipotireoidismo é necessário rever alguns conceitos acerca da fisiologia endócrina:

Os hormônios tireoidianos ficam armazenados na tireoide e apresentam um sistema de regulação que é controlado pelo eixo hipotalâmico-hipofisário.

O hipotálamo inicia a cadeia através da produção do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) e esse, por sua vez, atua sobre a hipófise induzindo à produção de um outro hormônio que é o hormônio estimulador da tireoide ou tireotrópico (TSH). A partir daí, o que acontece é que esse hormônio cai na circulação sanguínea e segue até os folículos tireoidianos, onde ele vai estimular a produção e a secreção de T3 e T4.

A tireoide é uma glândula bilobada que se situa na porção anterior do pescoço (normalmente ao nível de C5-T1) e cuja principal função é produzir os hormônios tireoidianos T3 e T4, sendo que para tal, ela conta com uma unidade funcional que é o folículo tireoidiano. Esse folículo tem uma parede formada por células foliculares ou tirócitos que são os grandes responsáveis pela produção do hormônio.

No interior desses folículos encontra-se uma substância gelatinosa que é o coloide, onde todos esses hormônios ficam armazenados até o momento em que a glândula decide liberá-los na circulação.

A síntese dos hormônios tireoidianos requer iodo que é convertido da alimentação a iodo orgânico dentro das células foliculares pela peroxidase tireoidiana para que possa iodinizar a tirosina. A tireoglobulina do coloide é repleta de tirosina e em contato com a membrana celular folicular já com iodo, é iodada em 1 (monoiodotirosina) ou 2(diiodotirosina). Esses dois compostos são então acoplados formando:

• Monoiodotirosina + Diiodotirosina: Tri-iodotironina (T3);

• Diiodotirosina  + Diiodotirosina: Tetraiodotironina (T4) – forma inativa que vai ser convertida à T3 na periferia.

A inibição da produção se dá por um down regulation onde T3 e T4 atuam como inibidores da secreção de TRH e TSH. Assim, toda vez que eles estiverem altos, o hipotálamo e a hipófise vão ser inibidos e não vai haver estímulos para produção de hormônios tireoidianos. Por outro lado, quando os níveis de T3 e T4 estiverem baixos, é como se essa inibição cessasse e aí vai haver mais produção de TRH e TSH para regular a liberação de T3 e T4.

Na periferia, T3 vai trabalhar controlando o metabolismo geral do corpo, ao passo que T4 é um pré-hormônio sem uma ação muito específico, sendo convertido em T3 nos tecidos.

* Um fato interessante é que a maior parte do T3 circulante não é produzido na tireoide e sim na periferia pela conversão de T4.

Depois de entender o processo fisiológico de produção hormonal, conseguimos então concluir que o hipotireoidismo é na verdade o resultado da baixa concentração de hormônio tireoidiano (T4 livre e T3) com redução do feedback negativo sobre a hipófise e consequente aumento da secreção bipofisária do hormônio estimulante da tireoide (TSH).

Quadro clínico de Hipotireoidismo

Se a atuação do T3 e do T4 é na realização do metabolismo, quando a pessoa entra em um quadro hipotireoidismo, o que ela vai ter é uma redução metabólica e isso se manifesta através de uma hipoatividade generalizada, associada a um acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício dos tecidos. Por isso, ela pode ter repercussões em todo e qualquer sistema.

Os sintomas e sinais do hipotireoidismo são inespecíficos e dependem do grau de deficiência hormonal e do tempo de doença. Um quadro clinico mais exuberante provavelmente reflete maior déficit hormonal e maior tempo de instalação da doença. Os principais achados são:

• cansaço. fraqueza muscular, cãibras musculares;
• intolerância ao frio; ganho de peso;obstipação;
• irregularidade menstrual (metro ou menorragia) e infertilidade;
• letargia e dificuldade de concentração;
• ressecamento da pele, pele amarelada;
• bócio;
• edema de face e mãos;
• engrossamento da voz. macroglossia;
• hiporreflexia;
• bradicardia; Hipertensão arterial (por aumento da resistência vascular periférica);
• bradipneia;
• Galactorreia, entre outros.

Diagnóstico do Hipotireoidismo

Do mesmo jeito que os seus sintomas são sistêmicos, o HipoT pode causar uma série de alterações laboratoriais como, por exemplo, anemia, dislipidemia, elevação de enzimas musculares, aumento de prolactina e gonadotrofinas e assim por diante. No entanto, o que vai realmente nos dar o diagnóstico de Hipotireoidismo são 2 exames: o TSH e o T4L, que podem evidenciar 3 cenários da doença.

• Situação 1: TSH elevado/ T4l reduzido: Nessa primeira situação o eixo hipotalâmico-hipofisário está atuando em maior atividade para estimular a tireoide (por isso o TSH elevado), mas a glândula não responde e o nível do T4L continua reduzido, indicando que o problema está na própria glândula – HipoT primário!

Obs: Um hipoT central causado por defeito na molécula de TSH também pode aumentar TSH e reduzir T4l.

• Situação 2: TSH elevado/T4l normal: TSH também está elevado, indicando para que o eixo hipotalâmico-hipofisário está em grande atividade para compensar o quadro, com sucesso. O resultado é que o paciente mantém níveis de T4L adequados, só que à custa de um TSH muito elevado. Dessa forma, podemos dizer que se trata de um HipoT Subclínico, que ainda não descompensou, mas que pode evoluir para tal.

• Situação 3: TSH reduzido/T4L reduzido: Pouco hormônio tireoidiano circulando vai ativar o eixo hipotalâmico-hipofisário fisiologicamente, com aumento de TSH. Se isso não é observado, ou seja, se mesmo com baixo T4L, o TSH também está baixo, o eixo não está reagindo, levando-nos a pensar que o problema seja um HipoT central (hipotálamo ou hipófise).

Outros Exames Complementares

A presença de anticorpos antitireoidianos (antitireoperoxidase – anti· TPO, antitireoglobulina – anti· Tg e/ ou contra o receptor do TSH – TRAb) confirma o diagnóstico de tireoidite crônica autoimune, patologia que se apresenta como eutireoide, hipotireoide ou até mesmo hipertireoide. O anticorpo que tem maior correlação com a probabilidade de evolução para hipotireoidismo é o anti- TPO.

Na USG da tireoide, a glândula pode estar com tamanho aumentado, reduzido ou inalterado, a depender do tempo de instalação da autoimunidade.

Outros achados laboratoriais no hipotireoidismo são: anemia normocrômica e normocítica. hiponatremia. elevação de creatinoquinase e hipercolesterolemia.

Tratamento do Hipotireoidismo

Reposição hormonal pela administração VO de levotiroxina, preferencialmente pela manhã, em jejum, 30 a 60 min antes de comer (isso porque a absorção do remédio depende da acidez do estomago podendo por esse motivo sofrer alterações dos inibidores de bomba de prótons).

A dose necessária de levotiroxina para atingir o eutireoídismo é de 0,5· l,6 mcg/kg/dia e dependerá da função tireoidiana residual, idade, sexo e superfície corporal do paciente. O TSH deve ser dosado a cada 4 a·8 semanas depois de iniciar a terapia de reposição; após ajustar a dose ou caso o paciente mude a marca da medicação.

As principais apresentações da Levotiroxina são:

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Referências:

• Martins, Mílton de Arruda; Martins, Mílton de Arruda (ed). Manual do residente de clínica médica. BARUERI: Manole, 2015.
• Williams´ – Tratado de Endocrinologia Clínica – 11ª edição