Hipertensão arterial: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença de alta prevalência em todo o mundo. Ela é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA) ≥ 140 x 90 mmHg.
Estudos demonstram que a prevalência global da HAS seja de um bilhão de indivíduos, acarretando aproximadamente 7,1 milhões de mortes ao ano no mundo. Estima-se que sua prevalência no Brasil seja em média de 32% nos adultos, chegando a mais de 50% para indivíduos entre 60 e 69 anos e 75% em indivíduos com mais de 70 anos.
Como funciona a classificação da hipertensão arterial?
A classificação de hipertensão arterial, segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, é demonstrada abaixo.
A HAS a longo prazo acarreta alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo, como:
- Coração
- Cérebro
- Rins
- Vasos sanguíneos
- Alterações metabólicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
Fatores de risco da hipertensão
A frequência de HAS tem relação direta com a idade avançada, mais marcadamente para as mulheres, alcançando mais de 50% na faixa etária de 55 anos ou mais de idade. Os estudos demonstram uma distribuição maior sobre a raça negra/cor preta do que em pardos, mas com uma diferença menos significativa comparada a brancos.
Outros fatores de risco para HAS relatados por estudos de prevalência incluem:
- Excesso de peso e obesidade
- Consumo excessivo de sódio
- Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas
- Sedentarismo (principalmente no sexo masculino)
- Baixo nível de escolaridade
Fisiopatologia
A manutenção da pressão arterial é necessária para a boa perfusão dos órgãos. Em geral, a pressão arterial é determinada pela seguinte equação:
- Pressão Arterial (PA) = Débito Cardíaco (DC) x Resistência Vascular Sistêmica (RVS)
Portanto, para manter a perfusão dos órgãos mediante a alterações na pressão arterial, o corpo humano possui alguns mecanismos de controle que agem sobre o débito cardíaco ou resistência vascular sistêmica para manter os níveis pressóricos normais. Contribuem para esse balanço o:
- Sistema nervoso simpático
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Controle do volume plasmático mediado em grande parte pelos rins.
A patogênese da hipertensão primária é mal compreendida, mas muito provavelmente é o resultado de vários fatores genéticos e ambientais que têm efeitos combinados sobre a estrutura e função cardiovascular e renal.
Quadro clínico da hipertensão
A hipertensão arterial sistêmica é na grande maioria das vezes diagnosticada em pacientes assintomáticos, por isso a importância do rastreamento. Dessa forma, além de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, a HAS é fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal.
Cada uma das complicações abaixo está intimamente associada à presença de hipertensão:
- Hipertrofia ventricular esquerda
- Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (sistólica) e fração de ejeção preservada (diastólica)
- Acidente vascular cerebral isquêmico
- Hemorragia intraparenquimatosa
- Doença isquêmica cardíaca, incluindo infarto agudo do miocárdio
- Doença renal crônica e doença renal em estágio terminal
Como fazer o diganóstico da hipertensão?
A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeição e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular. Além disso, é importante investigar se o paciente já possui lesão de orgão-alvo ou doenças associadas.
Para todos os pacientes acima de 18 anos sem história prévia de hipertensão é indicado que o rastreio para pressão arterial elevada. Assim, recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg.
A mensuração da pressão arterial é um procedimento simples e rápido realizada na maioria das consultas. Assim, a medição da PA pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semi-automáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com as orientações do INMETRO.
Mensuração da PA em consultório
A mensuração da PA fora do consultório pode ser obtida através da medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo específico. Também pode-se usar a Monitorização ambulatorial da PA (MAPA) de 24 horas. Eles são utilizados quando há suspeita de hipertensão mascarada (caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou MRPA) ou hipertensão do avental branco (caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA).
Importante ressaltar, que os valores de referência mudam no MRPA e no MAPA. No MRPA, são considerados anormais valores de PA ≥ 135/85 mmHg. No MAPA, são atualmente consideradas anormais as médias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg e sono ≥ 120/70 mmHg.
Estratificação de risco
Após confirmação da HAS, o ministério da saúde recomenda a estratificação de risco cardiovascular utilizando o escore de Framingham. Portanto, a estratificação tem como objetivo estimar o risco de cada indivíduo sofrer uma doença arterial coronariana nos próximos dez anos. Essa estimativa se baseia na presença de múltiplos fatores de risco, como:
- Hipertensão arterial
- Sexo
- Idade
- Tabagismo
- Níveis de HDLc e LDLc.
Assim, a partir da estratificação de risco, selecionam-se indivíduos com maior probabilidade de complicações, os quais se beneficiarão de intervenções mais intensas.
Tratamento da hipertensão
Deve-se prescrever a modificação do estilo de vida a todos os pacientes com pressão arterial elevada ou hipertensão, pois nem todos os pacientes com diagnóstico de hipertensão requerem terapia farmacológica. Essas medidas incluem adoção de hábitos saudáveis, como:
- Alimentação
- Diminuição do consumo de álcool
- Prática de atividade física
- Controle do peso
- Abandono do tabagismo.
Medicação anti-hipertensiva
A decisão de quando iniciar medicação anti-hipertensiva deve ser considerada avaliando a preferência da pessoa, o seu grau de motivação para mudança de estilo de vida, os níveis pressóricos e o risco cardiovascular. No entanto, pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis pressóricos no estágio 2 (PA ≥ 160/100mmHg) beneficiam-se de tratamento medicamentoso desde o diagnóstico para atingir a meta pressórica.
Os principais grupos de medicamentos que demonstraram redução de morbidade e mortalidade em estudos são os diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina II e bloqueadores de canais de cálcio, embora a maioria dos estudos utilizem, no final, associação de anti-hipertensivos.
Segundo indica o Ministério da Saúde, a boa tolerabilidade, pelo menos equivalente à de outros grupos, e melhor relação de custo-efetividade, tornam os diuréticos tiazídicos a primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial, principalmente em pessoas maiores de 55 anos ou negras em qualquer idade em Estágio I. Ao contrário, não se indica o uso de betabloqueadores como droga de primeira linha no tratamento da HAS. A tabela abaixo resume as indicações de acordo com cada grupo:
Sinergismo das drogas
Na HAS estágio 2, pode-se iniciar o tratamento medicamentoso com dois anti-hipertensivos. Por isso, é importante conhecer o sinergismo entre as drogas e combinações prejudiciais. Abaixo estão algumas indicações feitas pelo ministério da saúde:
- Ao iniciar o uso de um diurético tiazídico ou de um antagonista de canais de cálcio, a outra medicação associada deve ser um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou um betabloqueador e vice-versa.
- Deve-se evitar a associação da Ieca com antagonistas da angiotensina II, pois aumenta o risco de disfunção renal.
- A associação entre diuréticos tiazídicos e Ieca (ou antagonistas da angiotensina II, ou betabloqueadores) é extremamente racional, particularmente em relação ao sinergismo de efeito sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Referência bibliográfica
- Barroso, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 116, n. 3, p. 516-658, 2021.
Mapa mental sobre HAS para fixar o assunto
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