Hepatoesplenomegalia: tudo o que você precisa saber sobre esse tema para sua prática clínica!
O fígado é um órgão abdominal essencial, responsável por diversas funções vitais. Entre elas, destacam-se a filtragem do sangue proveniente do trato gastrointestinal (GI), a secreção de bile para o sistema digestivo, o metabolismo de drogas bem como a síntese de proteínas importantes, como a albumina e os fatores de coagulação. Por sua vez, o baço é um órgão altamente vascularizado, com papel crucial na homeostase hematológica e no sistema imunológico.
Assim, a hepatoesplenomegalia refere-se ao aumento simultâneo do fígado e do baço além de seus tamanhos normais. Esse achado pode ser suspeitado durante o exame físico ou identificado por meio de exames de imagem, sendo fundamental para orientar o diagnóstico de condições subjacentes.
Anatomia do fígado e baço
O fígado é um órgão em forma de cunha localizado no quadrante superior direito do abdome. Além disso, é o maior órgão do corpo, pesando 1 a 1,5 kg e representando 1,5 a 2,5% da massa corporal magra. O fígado tipicamente se estende do quinto espaço intercostal até a margem costal direita na linha hemiclavicular.
É mantido em seu local por inserções ligamentares ao diafragma, peritônio, grandes vasos bem como órgãos gastrintestinais superiores. Além disso, o fígado pode ser subdividido em oito segmentos com base no suprimento vascular, cada um contendo ramos da veia porta, artéria hepática, veia hepática e dutos biliares.
Baço
O baço está localizado na cavidade peritoneal, na porção posterior do quadrante superior esquerdo, abaixo do diafragma e adjacente à 9°, 10° e 11° costelas, estômago, cólon e rim esquerdo. Pesa de 80 a 200g em homens e 70 a 180g em mulheres e geralmente não é palpado no exame físico.
Ele pode se tornar palpável não só pelo aumento do tamanho, mas também pela alteração da textura. Quando está infiltrado por um linfoma ou funcionando como sítio extramedular de hematopoiese adquire uma textura mais firme.
O baço é constituído pela polpa vermelha e pela polpa branca e é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo. A irrigação se dá através da artéria esplênica que penetra a cápsula na região do hilo, ramificando-se em vasos menores.
O sangue atravessa os sinusoides lentamente. Estes são ricos em células do sistema de monócitosmacrófagos e a lenta circulação põe em contato prolongado células e outras partículas do sangue com os macrófagos, facilitando a fagocitose.
Hepatoesplenomegalia no exame físico
A maior parte do fígado e, na maior parte das vezes, todo o baço ficam protegidos pela caixa torácica, o que dificulta a avaliação direta. O tamanho e a forma do fígado e baço podem ser estimados por percussão e, às vezes, por palpação.
Percussão
Começando em um nível abaixo do umbigo no quadrante inferior direito (em uma região de timpanismo, e não de macicez), percuta suavemente para cima em direção ao fígado. Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha hemiclavicular.
Em seguida, identifique a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular. Começando na linha mamilar, percuta de leve, seguindo do som claro atimpânico pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática. Afaste cuidadosamente a mama feminina, para que a percussão possa ser iniciada em uma região adequada de som claro atimpânico.
Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre no sentido anterior, inferior e medial, e geralmente se observa a substituição do timpanismo do estômago e do colo do intestino pela macicez de um órgão sólido. A percussão sugere, mas não confirma, a esplenomegalia.
Palpação
Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela à 11° à 12° costelas, de modo a sustentá-las bem como as partes moles adjacentes. Lembre ao paciente que ele pode relaxar apoiado na sua mão. Peça ao paciente que respire fundo. Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas de seus dedos.
Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação. Fígado de consistência firme ou endurecida, com borda romba ou arredondada e de contorno irregular, sugere anormalidade hepática.
A extremidade (ponta) do baço é palpável em aproximadamente 5% dos adultos normais. No entanto, a esplenomegalia é oito vezes mais provável quando o baço é palpável. A ponta de baço, mostrada adiante, é percebida durante a palpação profunda, logo abaixo do rebordo costal esquerdo.
Hepatoesplenomegalia no exame de imagem
Para pacientes com hepatomegalia, a ultrassonografia é um método comum para avaliar o tamanho e a patologia do fígado, e a técnica de ultrassom transaxial fornece uma medida quantitativa da amplitude do fígado.
Tanto a TC quanto a ressonância magnética também podem ser usadas para determinar o tamanho e o volume do fígado. Além disso, a TC é usada rotineiramente para medir o volume total do fígado e o volume segmentar do fígado como parte da avaliação pré-operatória para ressecção hepática.
Dessa forma, em relação aos exames de imagem para identificação de lesões esplênicas, pode ser feita tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom, cintilografia e PET-scan.
Causas de hepatoesplenomegalia
A hepatoesplenomegalia pode ter origens variadas, incluindo causas sistêmicas e hepáticas. Dessa forma, entre as condições associadas à hepatoesplenomegalia dolorosa, destacam-se a hepatite aguda — como as hepatites virais ou induzidas por medicamentos, incluindo a hepatite alcoólica — e os distúrbios do fluxo venoso, como a síndrome de Budd-Chiari e a insuficiência cardíaca do lado direito, ambas frequentemente acompanhadas de dor devido à congestão hepática.
Já as causas não dolorosas são comumente relacionadas a condições crônicas ou sistêmicas. Entre essas, incluem-se doenças hepáticas como a cirrose, tromboses venosas (porta, hepática ou esplênica), doenças colestáticas (por exemplo, colangite biliar primária e colangite esclerosante primária), além de distúrbios de armazenamento, como os de lipídios ou glicogênio, e condições infiltrativas, como a amiloidose hepática.
Além disso, condições sistêmicas que não envolvem diretamente o fígado também podem causar hepatoesplenomegalia, como anemias hemolíticas, doença falciforme, leucemias, linfomas e mieloma múltiplo, entre outras. A identificação da causa exige avaliação clínica detalhada e exames complementares para um diagnóstico preciso.
Avaliação de paciente com hepatoesplenomegalia
Para pacientes com hepatomegalia, a abordagem inicial deve ser sistemática e abrangente. Assim, o primeiro passo é a obtenção de um histórico detalhado, que permita identificar sintomas indicativos de doenças sistêmicas subjacentes e possíveis fatores de risco para doenças hepáticas, como consumo de álcool, uso de medicamentos hepatotóxicos ou histórico de infecções.
Em seguida, realiza-se um exame físico minucioso para buscar indícios que possam esclarecer a etiologia, além de sinais característicos de doenças hepáticas, como icterícia, ascite ou circulação colateral.
Além disso, no campo dos exames complementares, o perfil enzimático hepático desempenha um papel crucial. Deve-se avaliar enzimas como AST (aspartato aminotransferase), ALT (alanina aminotransferase), GGT (gama-glutamil transferase) bem como fosfatase alcalina, que auxiliam na distinção entre doenças intra-hepáticas e condições colestáticas. Também é indispensável a realização de testes de função hepática, como o tempo de coagulação, a dosagem de proteínas totais e de bilirrubina sérica, para avaliar a funcionalidade do fígado.
Dessa forma, entre os exames de imagem, o ultrassom doppler destaca-se como uma ferramenta valiosa para a avaliação detalhada do fígado, permitindo a análise do fluxo sanguíneo e ajudando na identificação de anormalidades estruturais ou vasculares.
Essa abordagem integrada facilita o diagnóstico preciso e contribui para o manejo adequado da hepatomegalia.
Sugestão de leitura complementar
Você também pode se interessar pelos artigos abaixo:
- Resumo de hepatomegalia: anatomia, exames físico e de imagem e causas
- Mapa mental de gastroenterologia: esplenomegalia
- Anatomia do baço
Referências bibliográficas
- Bates – Propedêutica Médica – Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015. Editora Guanabara Koogan.
- CURRY, Michael P. BONDER, Alan. Overview of the evaluation of hepatomegaly in adults. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2020. Acesso em: 06 de maio 2021.
- NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 5ª.edição. Elsevier. São Paulo, 2011.
