As hepatites
são doenças inflamatórias hepáticas que atingem o parênquima e na maioria das
vezes tem etiologia viral. Para além disso, por ser transmitida por secreções e
outros fluidos corpóreos é considerada uma IST e, assim sendo, demanda uma
atenção da saúde pública para conter sua transmissão, diagnosticar de forma
precoce e evitar possíveis complicações.
O HBV, agente
etiológico de tal condição, pertencente à família Hepadnaviridae, é um
dos principais agentes que levam a quadros agudos e crônicos hepáticos e por
isso demanda uma atenção.
Epidemiologia
A hepatite viral B está presente em vários países,
prevalecendo nas regiões da Ásia e da África. No Brasil, a maioria dos casos
registrados estão concentrados na região sudeste, seguindo pela região Sul,
Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Desses casos, a maioria dos pacientes são do
sexo masculino com a faixa etária de 60 anos ou mais. O grupo etário do sexo
feminino se encontra também na faixa dos 60 anos ou mais.
O diagnóstico
de hepatite B se estende da segunda a sexta década de vida, sendo mais comum na
idade dos 35 anos, predominando no sexo masculino. Seguindo esse raciocínio, é
importante notar fatores de risco para a condição como ter relações sexuais
desprotegidas, ter diagnóstico concomitante com outras infecções, episódios
transfusionais recorrentes, compartilhamento de objetos cortantes, entre
outros.
Fisiopatologia
O vírus da Hepatite B é um vírus DNA não-citopático, que
necessita se estabelecer nos tecidos hepáticos para completar o seu ciclo de
vida. A partir disso, a intensidade da resposta imunológica será o que vai determinar
a gravidade da doença. Por se tratar de um vírus não citopático gerará uma
resposta imunológica que produzirá citocinas e interleucinas, como interferon-gama
e o fator de necrose tumoral. Nesse quadro, a chuva de citocinas inflamatórias
será responsável pela lesão hepática e pelas manifestações extra-hepáticas.
O HBV possui
três partículas não infecciosas, cada uma representando um antígeno diferente, como
AgHBs, AgHBc e AgHBe. O AgHBs é uma partícula de superfície e irá induzir a formação
do anticorpo anti-HBs, localizando-se superficialmente, enquanto o AgHBc tem
localização nuclear. Já o AgHBe é excretado pelos hepatócitos infectados e está
relacionado com a replicação do vírus e a indução da formação do anticorpo
anti-HBe.
Na história
natural da doença está descrita 4 fases de infecção do HBV, a imunotolerância,
o clareamento imune, o estado de portador inativo e a reativação. A
imunotolerância está relacionado com a transmissão perinatal de AgHBe. O
clareamento imune vai ocorrer com a diminuição do HBV e o aumento da atividade lítica
das células hepáticas. Já a fase de estado de portador inativo ocorre após a
formação de anti-HBe por soroconversão do AgHBe e ocorre diminuição do HBV DNA.
Por último, na fase de reativação ocorre o aumento do HBV DNA e tal mecanismo
pode acontecer por imunossupressão ou de forma espontânea pela replicação do
HBV.
Quadro clínico
O quadro clínico do paciente varia com acordo a carga
viral e a replicação, da idade em que ocorre a infecção, além do estado imune
do paciente e a existência de comorbidades. As hepatites virais costumam
apresentar um mesmo escopo sintomático variando em intensidade dependendo do
agente etiológico, sendo assim, costuma-se evidenciar o aparecimento de
mal-estar geral, náuseas, vômito, anorexia, artralgias e febrículas, além de
icterícia.
A sintomatologia está atrelada ao estágio da infecção
viral, sendo assim, paciente com quadros agudos costuma apresentar pródromos
como artralgias, artrites, erupções cutâneas e febre do tipo doença do soro.
Seguindo esse raciocínio, com a evolução do quadro observa-se redução das
manifestações prodrômicas e elevação das aminotransferases.
Classicamente, os pacientes portadores de hepatites virais
podem desenvolver quadros benignos e ainda apresentações graves.
Compondo as formas de evoluções benignas temos a
assintomática na qual observa-se aumento de transaminases e dos marcadores
relacionados ao HBV; anictérica, na qual costuma-se evidenciar apenas os
sintomas prodrômicos; ictérica, sendo a manifestação mais clássica no qual a
icterícia guia com maior facilidade o raciocínio clínico; a recorrente, onde o
paciente apresenta piora clínica e laboratorial que vinha precedida de melhora
e, a apresentação colestática, na qual o paciente apresenta acolia, prurido,
aumento da fração direta da bilirrubina, GGT e fosfatase alcalina.
No que diz respeito as manifestações graves temos a
hepatite fulminante, evolução pouco comum que se desenvolve após oito semanas
após o início do quadro clínico. Nesta condição é comum a associação com
encefalopatia hepática, falência de múltiplos órgãos e é marcado por altos
índices de mortalidade.
Os sintomas típicos da hepatite causada pelo HBV tendem a
desaparecer em até três meses, ainda assim, alguns pacientes podem apresentar
fadiga mesmo posterior a redução das aminotransferases. Caso exista
persistência do AgHBs por mais de seis meses dizemos então que se trata de um
quadro crônico o qual costuma ser assintomático.
Os pacientes com infecções crônicas de hepatite costumam
não apresentar quadros pregressos de hepatite aguda sintomática. A
sintomatologia quando existente costuma ser fadiga, anorexia, mal-estar, dor
leve no quadrante superior direito. Além disso, os achados físicos podem ser
normais ou ser evidenciada hepatoesplenomegalia.
Sintomas extra-hepáticos são mais comuns em pacientes
crônicos e estão associados a circulação de antígenos virais e a atividade
imunológica do indivíduo. As manifestações mais comuns são poliartrite nodosa,
glomerulonefrite e acrodermatite papular.
Diagnóstico
Uma
investigação precoce da infecção por HBV traz para o paciente um tratamento
adequado e uma melhor qualidade de vida, além de prevenir o desenvolvimento de
cirrose e carcinoma hepatocelular. Como a sintomatologia do paciente com
hepatite B não permite a distinção entre as demais hepatites virais o
diagnóstico definitivo é feito através dos testes sorológicos.
De
forma inespecífica pode ser solicitado aminotransferases, bilirrubina total e
frações, proteínas séricas, fosfatase alcalina, GGT, tempo de atividade de
protrombina, alfafetoproteína e hemograma. No entanto, tais dosagens vão trazer
um panorama do quadro do paciente e não definir diagnóstico, mas junto com a
sorologia são utilizados para conduta terapêutica.
A
detecção dos antígenos virais como AgHBs e AgHBe,
bem como dos anticorpos do hospedeiro como anti-HBc total e IgM, anti-HBe e
anti-HBs são amplamente utilizados e além de permitirem o diagnóstico,
determinam o estágio de evolução do paciente.
(ZATERKA
S., EISEIG J.N.; 2010) – representação esquemática dos eventos clínicos e
sorológicos da hepatite B aguda.
Nesse contento, os perfis sorológicos mais relevantes para
a prática clínica quando trata-se de hepatite B estão tratados na tabela
abaixo.
Tratamento
O tratamento da hepatite B tem como objetivo a perda
sustentada de AgHBs, com ou sem a conversão imunológica para anti-HBs. Outros
perfis também podem ser buscados, já que a soroconversão para a anti-HBs não é tão
comum, como redução da carga viral, normalização das aminotransferases e
presença de anti-HBe circulante.
O profissional deve buscar uma anamnese ricamente
detalhada para então identificar fatores de risco para hepatopatias, possíveis
fontes de infecção, além de imunização prévia. É preconizada a sorologia para
as hepatites virais, HIV, somado a dosagem de aminotransferases, bilirrubina,
tempo de atividade de protrombina, plaquetas e avaliação de ferro sérico.
Para conduta terapêutica é preciso identificar do perfil
do paciente, ou seja, é necessário dosar AgHBe e anti-HBe, pois esses mostraram
se o indivíduo se encontra em fase replicativa ou não.
Os critérios, segundo o Ministério da Saúde, para o
tratamento de hepatite B levando em consideração replicação viral, carga viral
e dano hepático são: paciente
com AgHBe
reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade; adulto maior de 30 anos com AgHBe reagente; paciente com AgHBe não reagente, HBV-DNA
>2.000 UI/mL e ALT > 2x limite
superior da normalidade. Para além disso, é importante salientar que a
frequência de acompanhamento com paciente com hepatite B vai variar de acordo o
perfil sorológico sendo desde algumas semanas até mesmo anual.
A
droga de escolha inicial, caso não existam contraindicações, é o tenofovir, mas
outras duas são preconizadas, sendo essas o entecavir e a alfapeguinterferona.
O tenofovir é administrado via oral, 300 mg/dia, por tempo indeterminado até
que se alcance um desfecho favorável.
O
entecavir é utilizado como segunda escolha caso o paciente apresente
contraindicações ou complicações como lesão renal, uso de álcool, cardiopatia
grave e distúrbios psiquiátricos não tratados. Assim como o tenofovir o tempo
de tratamento é indeterminado e sua posologia varia de acordo o nível de
comprometimento hepático.
Para
os pacientes que apresentam o antígeno de replicação viral a droga preconizada
é a alfapeguinterferona. Diferente das drogas supracitadas a
alfapeguinterferona é utilizada por 48 dias e após esse período é analisado se
houve soroconversão. Em caso de não sucesso a abordagem é alterada para uma
monoterapia com tenofovir ou entecavir.
Autores, revisores e orientadores:
Autores: Rodrigo Fagundes Chaves – @fagundesro e Virgínia
Carneiro Ferreira Pereira- @virginiafpereira
Revisor(a): Mayara Leisly Lopes Rocha – @mayleisly
Orientador(a): Mayara Leisly Lopes Rocha – @mayleisly
