Resumo sobre hemorragia digestiva baixa

Hemorragia digestiva baixa: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A hemorragia digestiva baixa é todo sangramento que ocorre a partir do ângulo de Treitz, ou seja, da flexura duodenojejunal. A principal manifestação clínica desse quadro é a hematoquezia, que corresponde a eliminação de sangue vivo nas fezes.

Dentre as principais causas de sangramento, temos a doença diverticular, angiodisplasia, câncer colorretal e as doenças inflamatórias intestinais, como a Retoculite Ulcerativa e doença de Crohn.

Epidemiologia da hemorragia digestiva baixa

Na grande maioria dos casos, o sangramento é proveniente do cólon, sendo menos comum a origem no intestino delgado. A principal causa da hemorragia digestiva baixa é a doença diverticular, que pode ser responsável por até 55% dos casos.

Em seguida, temos a angiodisplasia como uma causa importante, principalmente nos pacientes acima de 65 anos. Nos pacientes com menos de 50 anos, as doenças hemorroidárias correspondem a uma etiologia relevante de sangramento. Já em pacientes jovens, com menos de 30 anos, a principal causa de hemorragia digestiva baixa é o divertículo de Meckel.

Fisiopatologia

O sangramento diverticular é uma complicação associada principalmente aos divertículos localizados no cólon direito. Quando a mucosa e submucosa da parede intestinal sofrem herniação para formar o divertículo, os vasos penetrantes responsáveis pela vascularização da parede, são arrastados juntos.

Como os divertículos colônicos do lado direito tendem a apresentarem uma base mais larga, as arteríolas acabam ficando mais expostas a traumas mecânicos por fecalitos.

Assim, se tornam propensas ao rompimento, causando a hemorragia digestiva. Esse sangramento, embora possa ser maciço, costuma ser autolimitado em mais de 70% dos casos.

Dessa forma, a segunda causa mais importante da hemorragia digestiva baixa é a angiodisplasia, que corresponde a uma mal formação vascular, caracterizada pela dilatação de pequenas veias, cuja parede é revestida apenas por endotélio e uma pequena quantidade de musculo liso.

Por esse motivo, se tornam mais propensas ao sangramento. O sangramento da angiodisplasia, por ser venoso, costuma ser menos intenso que o da doença diverticular.

Quadro clínico da hemorragia digestiva baixa

A principal manifestação clínica da hemorragia digestiva baixa é a hematoquezia. Contudo, não podemos excluir as causas de sangramento gastrointestinal superior, uma vez que, até 15% dos pacientes com hemorragia digestiva alta podem cursar com hematoquezia.

Na maioria dos casos, o sangramento é indolor, porém, pode ser acompanhado de cólicas devido aos espasmos do cólon em resposta a presença de sangue intraluminal.

Outros sintomas inespecíficos também podem estar presentes, como alteração do ritmo intestinal e distensão abdominal. Apesar de incomum, o sangramento pode ser maciço e o paciente cursar com instabilidade hemodinâmica, apresentando sinais de choque, como hipotensão, taquicardia e síncope.

Diagnóstico

Faz-se o diagnóstico a partir da anamnese, exame físico geral, exames laboratoriais e endoscópicos. O hemograma costuma evidenciar uma queda de hemoglobina, devido a perda de sangue.

Para investigação do sítio de sangramento, o exame de escolha é a colonoscopia. Assim, esse exame, além de permitir o diagnóstico, pode fornecer o tratamento imediato do sangramento, seja ele de origem diverticular ou da angiodisplasia, que correspondem as causas mais prováveis.

Tratamento da hemorragia digestiva baixa

O manejo inicial de um paciente com sangramento digestivo consiste na estabilização hemodinâmica, através de medidas de suporte clínico, que inclui a obtenção de acessos periféricos, ressuscitação volêmica com ringer lactato ou hemoderivados bem como correção de coagulopatias.

Caso o paciente esteja com sangramento ativo, o tratamento endoscópico pode ser tentado. Assim, através da colonoscopia, a hemorragia pode ser controlada a partir de aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação nas lesões com sangramento ativo. Nos casos de insucesso, deve-se avaliar a necessidade de planejamento cirúrgico.

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Referências bibliográficas

• Lisa Strate, MD, MPH. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate, 2020.  Acesso em: 18 mai. 2021. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults
• John H Pemberton, MD. Colonic diverticular bleeding. UpToDate, 2021.  Acesso em: 18 mai. 2021. https://www.uptodate.com/contents/colonic-diverticular-bleeding