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Resumo de glaucoma: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo de glaucoma: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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Definir precisamente o glaucoma é muito complexo, pois a condição engloba um grupo diversificado de transtornos. Tradicionalmente, era um grupo de doenças oculares caracterizadas por pressão intraocular (PIO) elevada.

Atualmente, é caracterizada como neuropatia óptica potencialmente progressiva, caracterizada por perda de campo visual e lesão do nervo óptico. Portanto, a pressão intraocular já não é mais tida como fator indispensável para a ocorrência da afecção, mas ainda é um importante fator de risco. 

É uma enfermidade crônica que não tem cura, mas, na maioria dos casos, pode ser controlada com tratamento adequado e contínuo. Quanto mais precoce for o diagnóstico, maiores serão as chances de se evitar a perda da visão.

Glaucoma Neovascular - Flickr
Glaucoma neovascular

Epidemiologia da Glaucoma

Ele é a segunda causa de cegueira no mundo, superada apenas pela catarata. No entanto, como tratamento curativo para catarata, o glaucoma se tornou a principal causa de cegueira irreversível. O glaucoma de ângulo aberto é o tipo mais comum entre as populações de brancos e negros, enquanto o de ângulo fechado é mais comum entre as populações asiáticas. 

Em todo o mundo em 2015, havia uma estimativa de 57,5 ​​milhões de pessoas com glaucoma de ângulo aberto, e este número está projetado para aumentar para 65,5 milhões até 2020. Em 2016, havia cerca de 20 milhões de pessoas com glaucoma de ângulo fechado em todo o mundo, com 75 % na Ásia. Prevê-se que aumente para 34 milhões em todo o mundo em 2040. 

O aumento da PIO é considerado como um dos principais fatores de risco, mas não é indispensável para o diagnóstico. Outros fatores somam-se a ela, como idade avançada, miopia elevada e hereditariedade. 

Fisiopatologia

O ângulo é o recesso formado pela junção irido-córnea. O esporão escleral, a rede trabecular e a linha de Schwalbe ficam dentro desse ângulo. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar, flui pela pupila, atinge o ângulo da câmara anterior e sai do olho. O equilíbrio entre a produção e a drenagem de fluidos determina a pressão intraocular.

Representações do Glaucoma de ângulo aberto e fechado
A. Representação de um olho com ângulo aberto (entre a córnea e a íris). As setas verdes indicam o fluxo normal do humor aquoso, que é produzido no corpo ciliar na câmara posterior e escoa até a câmara anterior onde é drenado através da malha trabecular. Em B, há a representação de um olho com ângulo fechado, onde o fluxo do humor aquoso é dificultado, devido a posição adjacente da íris e da córnea, elevando o nível da pressão intraocular.

A patogênese de ambos os tipos de glaucoma acarreta em atrofia progressiva da cabeça do nervo óptico. Com a progressão da condição, surge uma depressão central no disco óptico que corresponde à área antes ocupada por fibras nervosas. 

Acredita-se que a perda de fibras nervosas seja o sinal mais precoce do dano glaucomatoso, sendo que defeitos do campo visual normalmente surgem quando cerca de 50% dessas fibras já foram perdidas. 

A patogênese do glaucoma primário de ângulo aberto não está clara. A perda de axônios do nervo óptico pode estar relacionada à suscetibilidade das células ganglionares, deficiência microcirculatória na cabeça do nervo óptico ou fatores da matriz extracelular. A variação na suscetibilidade do axônio pode explicar por que o estado da doença não se correlaciona bem com a PIO elevada. 

No glaucoma de ângulo fechado primário, a lente está localizada muito para a frente anatomicamente e fica encostada na íris. Isso resulta em bloqueio pupilar, uma condição na qual o humor aquoso não consegue mais fluir normalmente através da pupila. A pressão aumenta atrás da íris, em relação à câmara anterior, fazendo com que a íris periférica se curve para frente e cubra toda ou parte do ângulo da câmara anterior. A PIO elevada acarreta, nesses casos, a neuropatia óptica progressiva. 

Quadro clínico da Glaucoma

Os indivíduos com glaucoma de ângulo aberto raramente apresentam sintomas. Portanto, ele é geralmente detectado incidentalmente durante o exame oftálmico abrangente. A perda do campo visual central é uma manifestação tardia do glaucoma de ângulo aberto, geralmente precedida por perda de células ganglionares e dano ao nervo óptico. Alguns pacientes não percebem a perda de campo, mesmo quando ela progride para uma “visão em túnel” central de 10 a 20 graus. A perda do campo visual não pode ser recuperada uma vez que tenha ocorrido.

O quadro assintomático do glaucoma de ângulo aberto contrasta com o glaucoma de ângulo fechado, no qual a rapidez e o grau de elevação da pressão intraocular (PIO) a partir do fechamento do ângulo determinam se os sintomas ocorrem. Se a PIO aumentar rapidamente, como é típico do glaucoma agudo de ângulo fechado primário, os pacientes podem apresentar visão diminuída, dor intensa nos olhos, eritema conjuntival, edema corneano, halos em torno de luzes, além de dor de cabeça, náusea e vômito.  

Diagnóstico da Glaucoma  

Somente o exame ocular realizado por um médico oftalmologista é capaz de detectar alterações suspeitas de glaucoma. Dentre eles estão a tonometria, oftalmoscopia direta e indireta, gonioscopia, campimetria, fundoscopia, tomografia de coerência Óptica e paquimetria.

Tratamento da Glaucoma

Como regra geral, o tratamento é indicado sempre que a ocorrência de lesões glaucomatosas seja considerada provável. O tratamento para o glaucoma conta com agentes para a redução da pressão intra-ocular, os betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, agonistas adrenérgicos, agentes colinérgicos e análogos de prostaglandinas. À exceção da acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica por via oral, todas as outras medicações são utilizadas na forma de colírio.

Os betabloqueadores são considerados agentes de primeira escolha devido ao baixo custo e boa redução pressórica, pois diminuem a produção do humor aquoso com consequente redução da PIO. 

Caso o tratamento clínico mostre ineficácia, outras possibilidades incluem tratamento com laser (trabeculoplastia a laser) ou procedimentos cirúrgicos. A trabeculoplastia que se trata da aplicação de laser diretamente na malha trabecular. O procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado é a trabeculectomia.

Referências: