Definição
A estenose mitral (EM) é uma condição caracterizada pela obstrução do fluxo sanguíneo através da válvula mitral, que comunica o átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo. A obstrução mecânica leva ao aumento da pressão no átrio esquerdo, na vasculatura pulmonar e no lado direito do coração.
A maioria dos casos de EM é causada por cardiopatia reumática com adesão mitral comissural; folhetos da válvula mitral espessos e imóveis; e fibrose, espessamento, encurtamento, fusão e calcificação das cordas tendíneas. As causas infrequentes de EM incluem calcificação do anel mitral e EM congênita.
Epidemiologia de Estenose Mitral
A doença cardíaca reumática é a causa mais comum de estenose mitral, no entanto, apenas 50 a 70% dos pacientes com EM relatam história de febre reumática, pois não costumam ter conhecimento da doença.
A estenose mitral reumática tornou-se menos comum em países desenvolvidos devido a reduções marcantes na incidência de febre reumática.
O envolvimento da válvula mitral está presente em aproximadamente 90% dos indivíduos com doença reumática. Como a EM reumática é uma condição crônica, ela não é observada durante o primeiro episódio de cardite reumática aguda.
Fisiopatologia
A doença cardíaca reumática é o resultado de uma resposta imune exagerada a epítopos bacterianos específicos em um hospedeiro suscetível.
Acredita-se que o processo inflamatório nos folhetos valvares seja iniciado pela reatividade cruzada entre o antígeno estreptocócico e o tecido valvar, sendo que não há evidências de infecção ativa dos folhetos valvares.
A doença mitral começa com a formação de minúsculos nódulos localizados ao longo das porções coaptantes dos folhetos valvares, engrossando-os.
A estenose mitral congênita é uma condição rara que muitas vezes envolve vários componentes da válvula, como margens de folhetos enrolados e espessos, hipoplasia ou fusão dos músculos papilares, e cordas tendíneas curtas e espessas.
A calcificação do anel mitral se desenvolve a partir da deposição progressiva de cálcio ao longo e abaixo do anel da válvula mitral. Embora os dados sobre a fisiopatologia dessa calcificação sejam muito limitados, um processo aterosclerótico semelhante ao observado na valvulopatia aórtica calcificada tem sido proposto, uma vez que a aterosclerose e a calcificação do anel mitral estão fortemente associados.
Quadro clínico da Estenose Mitral
Em pacientes com estenose mitral leve a moderada, as pressões do átrio esquerdo (AE) são minimamente elevadas em repouso, mas podem aumentar para produzir sintomas com exercícios ou outras condições que aumentam a frequência cardíaca, como fibrilação atrial.
Nas formas mais graves de EM, as pressões do AE geralmente são significativamente elevadas em repouso.
Com estenose mitral isolada, as pressões sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo são geralmente normais. No entanto, quando a estenose é muito grave, pode haver uma diminuição no enchimento ventricular esquerdo e no volume diastólico final, levando a reduções no volume sistólico e no débito cardíaco.
Além disso, a pressão nos átrios cronicamente elevada leva à remodelação atrial acentuada e aumento da pressão venosa pulmonar, bem como pressão arterial pulmonar.
Os achados da ausculta na estenose mitral envolvem hiperfonese de B1, causada pelo fechamento abrupto das cúspides da valva mitral estenosada, sendo auscultada melhor no ápice. B1 pode estar ausente quando a valva está fortemente calcificada e imóvel. Também é possível auscultar B2 normalmente desdobrada, com hiperfonese, decorrente de hipertensão pulmonar.
O sopro diastólico aumenta após manobra de Valsalva (quando o sangue é despejado no AE), após esforço e em resposta a manobras que aumentam a pós-carga.
O sopro pode estar atenuado ou ausente quando o ventrículo direito dilatado desloca o VE posteriormente e quando outras enfermidades (hipertensão pulmonar, alterações valvares do lado direito e fibrilação atrial com alta resposta ventricular) diminuem o fluxo sanguíneo através da valva mitral.
Diagnóstico da Estenose Mitral
Para o diagnóstico da estenose mitral, é necessário, além de uma anamnese detalhada e exame físico minuncioso, um exame complementar, sendo o Ecocardiograma-Doppler o principal auxiliar no diagnóstico.
O Ecocardiograma analisa quatro critérios importantes para estabelecer o quanto o aparelho valvar está comprometido: grau de calcificação valvar, grau de espessamento, mobilidade das cúspides e acometimento do aparelho subvalvar. Cada um destes critérios pontuam de 1 a 4 e constituem o Escore de Block/Wilkins, que irá também auxiliar na proposta terapêutica.
Geralmente, ECG e radiografia de tórax são realizados. O ECG pode revelar sobrecarga do AE, enquanto a radiografia de tórax geralmente revela retificação da borda cardíaca esquerda, decorrente da dilatação do apêndice do AE, e alargamento da carina.
Tratamento da Estenose Mitral
Os pacientes com sintomas leves geralmente respondem aos diuréticos e betabloqueadores ou aos bloqueadores dos canais de cálcio para controle da frequência ventricular, se houver taquicardia sinusal ou fibrilação atrial.
Indicam-se anticoagulação com um antagonista da vitamina K para prevenção de tromboembolismo se os pacientes têm ou tiveram fibrilação atrial, embolia ou coágulo atrial esquerdo. A anticoagulação também pode ser considerada na presença de contraste espontâneo denso ou átrio esquerdo aumentado.
Como a EM é um distúrbio mecânico, sua história natural é significativamente alterada com uma melhora na mortalidade apenas por intervenção com valvotomia mitral percutânea por balão ou cirurgia, e o momento dessa intervenção é crucial pelas seguintes razões:
● Se realizada muito cedo, o paciente pode correr o risco desnecessário de uma complicação relacionada ao procedimento com pouco ou nenhum benefício porque a estenose mitral (na ausência de intervenção) pode permanecer assintomática e estável por muitos anos.
● Por outro lado, retardar a intervenção pode causar hipertensão pulmonar irreversível e/ou insuficiência cardíaca direita.
Dessa forma, o monitoramento periódico é recomendado em pacientes assintomáticos com EM para avaliar a progressão da doença e o desenvolvimento de indicações para intervenção.
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Referências:
William H Gaasch, MD. Overview of the management of mitral stenosis. UpToDate. Acesso em: 02 junho. 2021. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-mitral-stenosis
Theo E Meyer, MD, PhD William H Gaasch, MD. Pathophysiology and natural history of mitral stenosis. UpToDate. Acesso em: 02 junho. 2021. https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-natural-history-of-mitral-stenosis
