A esporotricose caracteriza-se por ser uma infecção de tecidos cutâneos e subcutâneos causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii. É considerada a principal causa de micose subcutânea e pode apresentar-se com curso subagudo ou crônico.
Em raras ocasiões, pode disseminar-se para outros órgãos ou, ainda, ser primariamente sistêmica, resultante da inalação de esporos, principalmente em pacientes imunocomprometidos.
Ademais, os principais fatores de risco incluem paisagismo, jardinagem de rosas e outras atividades que envolvem a inoculação de solo através da pele.
Epidemiologia da esporotricose
A infecção por esporotricose distribui-se de modo universal, com maior incidência em condições climáticas tropical e subtropical, como Américas Central e do Sul, região central do México e no Brasil. Antigamente, era mais comum em regiões rurais, no entanto, hoje a esporotricose é evidenciada principalmente no meio urbano.
A despeito de sua endemicidade, a esporotricose tem ocorrido na forma de surtos epidêmicos, como na África do sul nos anos 40 e, nos Estados Unidos, na década de 90. O Brasil também vivenciou uma epidemia no final do século XX, no Rio de Janeiro, computando-se, entre 1998 e 2004, 2.326 pacientes acometidos (759 humanos, 64 caninos e 1.503 felinos), relacionada a transmissão zoonótica por gatos.
Além disso, a esporotricose é endêmica em pelo menos uma área remota do Peru, com incidência média anual de 73 casos por 100.000 adultos e 156 casos por 100.000 crianças <15 anos de idade. A esporotricose também é comum em certas províncias da China, e crianças pequenas são responsáveis por aproximadamente 20 por cento dos casos.
A S. schenckii sensu stricto ocorre mundialmente e continua sendo o patógeno humano mais comum da esporotricose, mas Sporothrix brasiliensis parece ser igualmente virulento e causa a maioria das infecções no Brasil, incluindo o grande surto zoonótico relacionado a gatos no Rio de Janeiro.
A S. schenckii existe em uma variedade de nichos ambientais que incluem musgo esfagno, madeira em decomposição e outra vegetação, feno e solo. Assim, a infecção é mais frequente em pessoas cuja vocação ou ocupação os põe em contato com o meio ambiente.
A transmissão zoonótica da esporotricose, por sua vez, foi rastreada para uma variedade de animais. A maioria dos casos de transmissão de animais para humanos foi associada a gatos, inclusive a epidemia de esporotricose ocorrida no Rio de Janeiro.
Fisiopatologia da esporotricose
O agente etiológico da esporotricose é o S. schenckii, do gênero Sporothrix. Caracteristicamente, é fungo demácio, produtor de melanina, que o protege da fagocitose e da destruição macrofágica.
Após a entrada do agente no tegumento, o fungo entra no período pré-patente, de duração duração média de 21 dias. No paciente imunocompetente, a lesão inicial pode permanecer localizada e até involuir espontaneamente, remanescendo apenas a “cicatriz imunológica”. No entanto, pacientes com sistema imunitário comprometido, podem desenvolver a forma disseminada da doença.
Fatores de virulência
Geralmente, não considera-se o S. schenckii como um fungo altamente virulento e, além disso, seus fatores de virulência não são bem compreendidos.
Componentes da parede celular de S. schenckii , especialmente uma glicoproteína de 70 kDa (GP70), medeiam a adesão à matriz extracelular e às proteínas da superfície celular endotelial, iniciando a invasão. Ademais, várias proteinases extracelulares são capazes de hidrolisar o colágeno e a elastina e podem ser importantes para a patogenicidade. Do mesmo modo, a melanina também é um provável fator de virulência para S. schenckii, assim como para muitos outros fungos.
Resposta imune
A resposta imune contra S. schenckii ainda não é totalmente compreendida, mas propõe-se que o sistema imunológico inato desempenha um papel fundamental na fagocitose e eliminação do fungo, enquanto tanto a imunidade celular quanto a mediada por anticorpos aparentemente contribuem para uma resposta imune específica contra a infecção.
Sugere-se a importância das células T na contenção da esporotricose pela maior gravidade da infecção em camundongos sem pelos (camundongos nus) e pela transferência de proteção por linfócitos CD4 provenientes de camundongos previamente imunizados. Além disso, a esporotricose tende a se disseminar mais em pacientes com HIV e contagem de CD4 inferior a 200 células/microlitro. Ademais, casos de esporotricose também foram registrados em pacientes com leucemia de células pilosas.
Por fim, em estudos com camundongos e em casos clínicos, associou-se citocinas como TNF-alfa e interferon-gama à resposta imune contra a esporotricose, observando-se maior vulnerabilidade à infecção em pacientes tratados com bloqueadores de TNF-alfa.
Quadro clínico da esporotricose
A esporotricose manifesta-se frequentemente como uma síndrome cutânea que ocorre após a introdução de fungos presentes em solo, musgo ou outros materiais orgânicos. Em algumas situações, os conídios do Sporothrix schenckii podem ser inalados, resultando em uma infecção pulmonar.
Em indivíduos imunocomprometidos, por sua vez, a infecção pode espalhar-se pela corrente sanguínea, afetando outros sistemas do corpo, como o sistema nervoso central.
As formas extracutâneas da esporotricose podem ocorrer isoladamente ou como parte de uma infecção mais disseminada, sendo que seus sintomas podem ser sutis e muitas vezes levam a um diagnóstico tardio.
Linfangite nodular
A esporotricose linfocutânea, forma mais comum da doença na prática clínica, manifesta-se como linfangite nodular.
O perfil típico do paciente é o de uma pessoa saudável, que geralmente envolve-se em atividades ao ar livre, como jardinagem ou paisagismo, que aumentam a exposição ao fungo.
Dias ou semanas após a entrada do fungo pela pele, forma-se uma pápula no local de inoculação. Essa lesão inicial tende a ulcerar, embora possa permanecer nodular com eritema. A drenagem não é purulenta nem apresenta odor. Além disso, lesões adicionais surgem ao longo dos canais linfáticos próximos, em um padrão conhecido como disseminação esporotricoide ou linfangite nodular.
A dor, por sua vez, costuma ser leve e os sintomas sistêmicos geralmente são ausentes, sendo que os sintomas persistem sem tratamento.
Por fim, o diagnóstico diferencial da esporotricose linfocutânea inclui:
- Infecções por micobactérias não tuberculosas (especialmente Mycobacterium marinum );
- Infecções por Nocardia (particularmente Nocardia brasiliensis );
- Infecção por Leishmania brasiliensis.
Em casos raros, outras infecções fúngicas, bacterianas e virais também podem ocasionar uma síndrome linfocutânea. Dessa forma, detalhes epidemiológicos na história clínica do paciente podem auxiliar na distinção entre essas infecções, embora o diagnóstico definitivo dependa da cultura e da análise histopatológica.
Outras apresentações
Outras apresentações da esporotricose incluem a esporotricose crônica e fixa, comum em áreas endêmicas da América do Sul, que manifesta-se como lesões na face e extremidades, semelhantes a placas ou verrucosas.
A forma pulmonar ocorre principalmente em homens com comorbidades pulmonares ou uso excessivo de álcool e caracteriza-se por sintomas respiratórios e sistêmicos, como dispneia, tosse, expectoração purulenta, hemoptise, febre, perda de peso e fadiga. Radiografias mostram cavidades unilaterais ou bilaterais e fibrose, padrão semelhante à tuberculose.
A esporotricose osteoarticular, por sua vez, é comum em homens de meia-idade e alcoólatras. Frequentemente, afeta articulações como joelho, cotovelo, punho e tornozelo, causando dor e inchaço com diminuição progressiva da mobilidade.
Já a meningite associada à esporotricose é rara e ocorre principalmente em pacientes com AIDS, manifestando-se com febre e dor de cabeça crônica.
Por fim, em casos de esporotricose disseminada, observados principalmente em pessoas com AIDS e imunocomprometidas, a infecção pode espalhar-se para vários órgãos, incluindo a circulação, o sistema osteoarticular e o sistema nervoso.
Diagnóstico da esporotricose
Suspeita-se de esporotricose em pacientes com linfangite nodular ou lesão cutânea indolor e com história de exposição ambiental. Além disso, deve-se suspeitar das formas extracutâneas em pacientes com exposição ambiental e condições predisponentes, como doença pulmonar obstrutiva crônica, ou em indivíduos com uso excessivo de álcool e imunocomprometidos.
Para o diagnóstico, a cultura do tecido ou de amostras corporais (como escarro e fluidos) é o padrão ouro, pois identifica-se a esporotricose pelo crescimento de S. schenckii em ágar dextrose de Sabouraud incubado em temperatura ambiente.
Realiza-se a histopatologia simultaneamente, sendo que no quadro típico é possível visualizar processo granulomatoso e piogênico misto. Todavia, os organismos nem sempre são visualizados.
Outras técnicas moleculares, como PCR e MALDI-TOF, foram desenvolvidas para identificar Sporothrix ao nível de espécie, mas ainda não são rotineiramente usadas.
Tratamento da esporotricose
Os casos de morte por esporotricose são raros em humanos, no entanto o tratamento eficaz evita complicações em pacientes imunocomprometidos.
Para esporotricose linfocutânea e cutânea, recomenda-se o uso de Itraconazol 200 mg, 1 vez ao dia, até duas a quatro semanas após resolução de todas as lesões. Se não houver melhora das lesões, as opções incluem Itraconazol oral 200 mg, duas vezes ao dia, ou Terbinafina 500 mg, duas vezes ao dia.
Por sua vez, para esporotricose pulmonar grave, meníngea ou disseminada, utiliza-se formulação lipídica de anfotericina B, 5 mg/kg por dia, por via intravenosa durante quatro a seis semanas mais Itraconazol 200mg, uma vez ao dia, por mais 12 meses.
Por fim, para esporotricose osteoarticular, indica-se Itraconazol 200 mg, duas vezes ao dia, por pelo menos 12 meses, uma vez que a infecção geralmente é crônica e localizada. Ademais, recomenda-se Anfotericina B para pacientes que não responderam ao Itraconazol.
Prevenção da esporotricose
É importante usar luvas e roupas de mangas longas em atividades que envolvam o manuseio de material proveniente do solo e plantas, bem como o uso de calçados em trabalhos rurais.
A esporotricose é um risco ocupacional para veterinários que tratam de gatos infectados, por isso é importante usar os EPIs necessários ao manipular esses animais.
Além disso, sugere-se tratar animais infectados e, quando mortos, não devem ser abandonados em qualquer local, pois podem contaminar o solo. Dessa forma, recomenda-se a incineração do corpo do animal, de maneira a minimizar a contaminação do meio ambiente e, assim, interromper o ciclo da doença.
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Referências
- KAUFFMAN, C. A. MICELI, M. H. Clinical features and diagnosis of sporotrichosis. UpToDate, 2024.
- KAUFFMAN, C. A. Basic biology and epidemiology of sporotrichosis. UpToDate, 2024.KAUFFMAN, C. A. MICELI, M. H. Treatment of sporotrichosis. UpToDate, 2024.
