Definição e classificação
Epistaxe é o sangramento que se
origina da mucosa das fossas nasais. As hemorragias nasais são classificadas em
anteriores ou posteriores. A área de Kiesselbach, localizada na porção anterior
do septo nasal e a porção anterior das conchas nasais anteriores são os sítios
mais comumente envolvidos nas epistaxe anteriores. Por outro lado, as
posteriores originam-se de ramos da artéria esfenopalatina.
Epidemiologia de epistaxe
É uma das emergências mais frequente na prática médica, sendo
mais comum em homens que mulheres e tendo maior incidência na faixa etária de
12 a 60 anos. Em 90% dos casos o sangramento é anterior, e originário da porção
anterior da cavidade do nariz; e em 10% dos casos o sangramento se origina das
porções mais profundas da cavidade nasal.
Após a idade de 40 anos, a incidência
de sangramentos posteriores aumenta marcadamente e sangramentos anteriores se
tornam cada vez menos frequentes; isto se deve, pelo menos em parte, ao
desenvolvimento de arteriosclerose e hipertensão arterial nessa faixa etária.
Etiopatogenia de epistaxe
Traumas: O trauma é uma das causas mais
importantes de epistaxe. Lesões de estruturas adjacentes ao nariz – tais como
seios paranasais, órbita e ouvido médio – podem se manifestar como hemorragia
nasal.
Tumores:
Todos os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais podem provocar
epistaxe devido a sua riqueza vascular ou infecções associadas. Frequentemente,
uma massa intranasal origina-se não da fossa nasal, mas dos seios etmoidais e
maxilares, infelizmente, na maioria dos casos a epistaxe não é um sintoma
precoce das neoplasias da cavidade nasal.
Reações
Inflamatórias: reações inflamatórias
decorrentes de infecções de vias aéreas superiores, sinusite crônica, processos
alérgicos, processos irritativos podem alterar o muco protetor, levando à
invasão da mucosa por agentes patogênicos que lesam a mucosa e levam à formação
de crostas, exposição de vasos e consequentemente epistaxe. Além disso, a
mucosa torna-se mais friável e vulnerável aos fatores traumáticos. Sangramentos
de perfurações septais são comuns, devido a presença de crostas nas margens
destas que se desprendem levando a um quadro de epistaxe.
Alterações
Anatômicas: podem levar a episódios
de epistaxe quando há alteração do fluxo de ar dentro da cavidade nasal com
exposição da mucosa ao fluxo turbulento de ar e a agentes patogênicos
irritantes, como por exemplo no caso de desvios septais.
Fatores
sistêmicos podem alterar o
funcionamento dos vasos (direta ou indiretamente) ou a cascata de coagulação.
Por este motivo, as epistaxes são mais difíceis de serem tratadas. Exemplos são
a doença de Osler-Rendu-Weber ou Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (THH),
a arteriosclerose e Hipertensão arterial sistêmica e discrasias sanguíneas.
Drogas: As drogas mais comuns e que devem ser consideradas
são o ácido acetilsalicílico, anticoagulantes (heparinas, warfarin),
antinflamatórios não hormonais, cloranfenicol, cabenicilina e dipiridamol.
Fatores
Cardiovasculares: ICC, valvopatias
(estenose mitral), coarctação de aorta pode levar ao aumento da pressão venosa
que se transmite para os vasos da zona de Kiesselbach ou de Little.
Epistaxe
essencial: é diagnóstico de exclusão
e só pode ser atribuído após uma análise clínica, endoscópica e laboratorial
completa sobre todos os episódios recorrentes de epistaxes. Implica-se em
fragilidade capilar e fenômenos vasomotores.
Semiotécnica
Anamnese: quantificar a intensidade, se uni ou bilateral, hábitos e vícios, uso
de medicações, doenças associadas e história de trauma nasal.
Exame Físico: avaliar o quadro geral e proceder com o exame físico geral
(coloração de mucosas, hidratação, pulso, pressão arterial e frequência
respiratória. Lembrar de avaliar se há agitação psicomotora e grau de
ansiedade. Depois, realizar a avaliação específica. Se houver sangramento
ativo, avaliar se é anterior (saída pelas narinas) ou posterior (saída pela
orofaringe). Através da rinoscopia anterior, localizar a origem do sangramento
e avaliar presença de lesões inflamatórias.
Diagnóstico de epistaxe
Como exame complementar,
pode ser necessário hemograma e coagulograma, para investigação da situação
hemodinâmica do paciente. Em casso severos ou em episódios recorrentes, pode-se
considerar a nasofibroscopia e, em casos de dúvida em relação à origem do
sangramento, opta-se por uma endoscopia digestiva alta ou uma broncoscopia.
Exames de imagem podem ser solicitados em casos
específicos, especialmente na avaliação de doenças associadas ou no diagnóstico
diferencial de epistaxe nos casos mais severos, como tomografia computadorizada
e ressonância magnética.
Tratamento de epistaxe
Em situações de
epistaxe ativa, deve-se orientar que o paciente pressione as narinas e flexione
a cabeça anteriormente. Inicialmente, o médico deve avaliar as condições
hemodinâmicas do paciente. De acordo com o ATLS a perda sanguínea é
classificada de I a IV de acordo com a severidade do quadro.
O tratamento pode variar de acordo com a
gravidade e localização do sangramento. Mas a experiência do médico é
fundamental na tomada de conduta, principalmente nos casos mais graves. O ABC
básico é sempre a avaliação inicial. Ao puncionar a veia, colhe-se sangue para
hemograma, coagulograma e tipagem sanguínea e se inicia hidratação vigorosa
quando há repercussão hemodinâmica.
Sempre que possível, manter o paciente
sentado, para evitar deglutição de coágulos. Aspiração nasal cuidadosa dos
coágulos melhora bastante a visualização da cavidade nasal, mas é fundamental a
utilização de cotonetes embebidos em soluções tópicas vasoconstritoras
(adrenalina 1:100.000, fenilefrina 1% ou oximetazolina 0,05%) associadas a
anestésicos (lidocaína 2% ou neotutocaína 2%).
Com o paciente estabilizado deve-se
avaliar se a epistaxe é ativa ou inativa (sem sangramento no momento). No caso
de epistaxe inativa, na maioria das
vezes os cuidados gerais e lavagem nasal com soro fisiológico podem ser
suficientes. A profilaxia para evitar novos sangramentos dependerá do paciente
e da doença de base.
Em caso de epistaxe ativa da região anterior, muitas vezes a simples
compressão da região com isso de compressas ou gaze pode controlar o
sangramento. Sempre deve ser orientado o repouso, compressas frias,
desencorajar banhos e alimentos quentes e evitar medicações derivadas de AAS.
Caso o sangramento não possa ser solucionado com essas medidas, deve-se usar um
vasoconstritor local. Desta forma é possível visualizar o ponto de sangramento
e tomar a conduta mais adequada, como cauterização química ou elétrica. O
tamponamento nasal é a alternativa no caso de sangramento ativo difuso; ou não
localizado; ou caso o manejo da epistaxe anterior não tenha sido efetivo com
cauterização.
Em casos de sangramentos posteriores, posterosuperiores ou superiores, que
sempre são mais graves e volumosos, pode-se fazer tamponamento anteroposterior.
Esses pacientes, via de regra, estão internados para suporte e controle
hemodinâmico.
A cirurgia é indicada nos casos de persistência ou recorrência após tamponamento. Nos pacientes com comorbidades cardiopulmonares associadas, a indicação pode ser ainda mais precoce. As opções disponíveis são ligadura arterial, embolização percutânea e septodermoplastia.
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Autores, revisores e orientadores:
- Autor(a): Maria Luiza Souza Bezerra de Carvalho (@luizacrv) e Marlete Corrêa de Faria (@marletecfaria)
- Revisor(a): Maria Clara Passos Hasselmann (@mariaclarapassos)
- Orientador(a): Dr. Hans Greve.
