Epistaxe

Definição

Epistaxe é o sangramento decorrente
das mucosas das fossas nasais, podendo variar entre um fluxo discreto a
intenso, que mesmo apresentando-se com uma elevada frequência na população,
estima-se que menos de 10% dos pacientes procurem atendimento.  É, na maioria das vezes, autolimitado e com
baixos índices de complicação. Diferencia da hemorragia nasal, uma vez que
surge devido ao rompimento de vasos que irrigam o nariz, e não proveniente de
outros locais, como das tubas auditivas, como é o caso da hemorragia.

Epidemiologia

Estudos
mostram que o padrão dos pacientes admitidos na atenção terciária com epistaxe
são homens, na maioria de meia-idade ou idosos, com outras comorbidades e casos
anteriores de sangramento nasal. Também é comum em crianças, mas de uma forma
mais leve, diferente dos idosos, onde deve-se ter mais atenção.

Os casos
considerados mais graves e que requerem um cuidado especial são mais raros, com
uma estimativa de 4% entre todos os casos.

Fisiopatologia

Estudos
indicam que em média 90% dos casos ocorrem na área anterior do septo nasal,
conhecida como área de Little ou plexo de Kiesselbach, formado por ramos
arteriais provenientes de ramos da artéria carótida interna e externa.

Esses ramos
são denominados:

• Artéria
  etmoidal anterior
• Artéria
  etmoidal posterior
• Artéria
  esfenopalatina
• Artéria
  palatina maior
• Artéria labial superior

Vascularização da cavidade nasal

Fonte: Meirelles RC, et al. Abordagem atual das hemorragias
nasais. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ. 2012; P:48-55

Um desses
ramos, a artéria esfenopalatina, vem da artéria maxilar e entra na cavidade
nasal pelo forame esfenopalatino, irrigando a parede septal.

Outros ramos,
os septais das artérias etmoidais anterior e posterior, que vem da artéria
oftálmica, irrigam o teto e a parede septal da cavidade nasal.

A artéria
labial superior é um ramo da artéria facial e entra na cavidade nasal pelos
orifícios das narinas.

A artéria
maxilar, que já comentamos aqui, emite como ramo terminal a artéria palatina
maior. Ela atravessa pelo forame palatino maior, atravessando o palato duro e
emergindo na cavidade nasal pelo canal incisivo.

Além da irrigação, essa área é
drenada por veias de nomes correspondentes,ramos da veia facial, das veias
oftálmicas e do plexo pterigóide.

As causas mais comuns de epistaxe
são:

• Traumatismo
  local
• Ressecamento da mucosa nasal

Outras causas menos comuns são:

• Infecções
  locais
• Distúrbios
  sistêmicos
• Corpos
  estranhos
• Aterosclerose
• Síndrome
  de Rendu-Osler-Weber
• Tumor
  de nasofaringe ou seios paranasais
• Perfuração
  septal
• Coagulopatia

Quando presente algum dos fatores, é
comum que haja o sangramento. A maioria dos casos envolve a área anterior, onde
ficam as arteríolas da chamada área de Kiesselbach.

Apesar do acometimento anterior ser
mais frequente, a área posterior também pode sofrer com estas causas, sendo
menos comum e mais grave.

O septo nasal alto tem sido descrito
na literatura como um importante foco de epistaxe grave, sendo um ponto
específico na concha média, onde se apresenta uma projeção, geralmente com um
sangramento mais ativo. Alguns autores referem a este sítio como S-point, que
pode ser visto na imagem abaixo:

Imagem 1.
Fossa nasal esquerda. Em (A) concha média, em (S) septo nasal

Fonte: Kosugi
EM, et al. Breaking paradigms in severe epistaxis: the importance
of looking for the S-point. Braz J Otorhinolaryngol. 2018; 84(3):290-297

Quadro clínico  

A clínica típica é um sangramento
autolimitado, podendo ser visto anteriormente pelas narinas, ou posteriormente,
sendo sentido no fundo da boca, escorrendo pela parede posterior da nasofaringe
e orofaringe.

Deve-se ater a possíveis sinais de
alerta, que indicam que o caso pode ser mais grave que o comum, sendo indicado
procura de atendimento imediato. Eles são:

• Sinais
  de hipovolemia ou choque hemorrágico
• Uso
  de anticoagulantes
• Sinais
  de distúrbios de coagulação visíveis na pele
• Sangramento
  contínuo, mesmo após pressão direta ou uso de tampões com vasoconstritor
• Múltiplas episódios sem causa
  aparente

Diagnóstico

A avaliação para o diagnóstico deve
incluir a garantia de permeabilidade das vias aéreas e conservação
cardiovascular. Após garantia da estabilidade do quadro do paciente deve ser
feito uma rinoscopia para identificação do local e da causa do sangramento.

O médico deve se certificar que a
anamnese seja realizada da melhor forma para identificar:

• Condições
  que predispuseram o sangramento e que podem gerar agravos
• Início
  do quadro com volume perdido e a frequência da ocorrência
• Comorbidades que possam estar relacionadas
  ao fatores predisponentes ou que podem ser agravadas por ele

Para facilitar entender estes tópicos
é importante perguntar ao paciente em qual lado começou o sangramento, sua
duração, gatilhos, como espirro ou manipulação das narinas, outros sintomas
associados e a reação para estancar o sangramento. É importante que haja ainda
uma revisão de sistemas para investigar a causa desse e de outros possíveis
sangramentos.

A anamnese deve incluir também
perguntas sobre distúrbios hemorrágicos familiares e condições associadas a
defeitos plaquetários, como câncer, cirrose, HIV e gestação. Uso de
medicamentos como ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não esteroidais, heparina
e varfarina também deve ser questionado.

Desta forma, é possível ter uma visão
geral, não focando apenas no ocorrido, mas também prevenindo a recorrência e
possíveis complicações.

Não são necessários exames
laboratoriais para o diagnóstico, sendo um diagnóstico clínico. Alguns exames
especiais, como testes de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina
parcial, contagem de plaquetas e hemograma devem ser realizados caso o paciente
apresente sinais de alarme, seja um caso grave ou se o paciente sabidamente já
tem distúrbios de coagulação. Nos casos de suspeita de corpo estranho ou
tumores indica-se a realização de um exame de imagem, como a tomografia
computadorizada. 

Tratamento

A conduta imediata é avaliar o
mnemônico de ABCDE do trauma, pela possível necessidade de proteção de vias
aéreas. Após a avaliação inicial, se a epistaxe estiver inativa deve-se
orientar o não manuseio, lavagem nasal com solução fisiológica, de 4 em 4
horas, por 5 a 10 dias.

Caso o sangramento ainda esteja
ativo, deve-se avaliar se é localizado ou difuso. Se localizado indica-se
realizar uma cauterização, podendo ser elétrica ou química. Se houver
estancamento o paciente pode receber alta, caso contrário deve seguir para o
tamponamento anterior. Se o sangramento for difuso é indicado realizar o
tamponamento anterior de uma vez, realizando também um tamponamento posterior,
caso não haja melhora.

Autores, revisores e orientadores:

Autores: Letícia Pereira Mendonça e Marco Antônio Solimar
Araújo – @lanatofaminasbh

Revisor: Bruno Viotti Vieira

Orientador: André Maurício Borges de Carvalho