DHEG é a sigla utilizada para abreviar Doença Hipertensiva Específica da Gestação. E como o nome diz, trata-se de distúrbios hipertensivos que são induzidos pela gravidez. Por ser um termo muito amplo, pode ser classificado:
- Hipertensão Arterial Crônica,
- Hipertensão arterial gestacional,
- Pré Eclâmpsia e Eclâmpsia,
- Pré Eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica,
Vale relembrar que para classificar a hipertensão no período gestacional em uma dessas categorias, é necessário afastar a Hipertensão do Jaleco Branco e a Hipertensão mascarada. O diagnóstico e a classificação da DHEG é essencialmente clínico, podendo ser necessário exames laboratoriais, como veremos a seguir.
Toda paciente ao ser diagnosticada com qualquer síndrome hipertensiva é, automaticamente, classificada como pré-natal de alto risco e, por isso, deve ter um acompanhamento profissional muito mais rigoroso.
Epidemiologia da DHEG
Trata-se de uma condição de grande morbimortalidade materna e fetal. Segundo a OMS, a DHEG é responsável por 14% dos óbitos maternos no mundo. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, esse número é maior, alcançando a porcentagem de 21% das mortes maternas.
Fatores de Risco
Os fatores de risco diferem em alguns pontos entre os principais colégios de obstetrícia do mundo. O consenso é que se a gestante apresentar 1 fator de alto risco OU 2 fatores de médio risco deve realizar a profilaxia para pré-eclâmpsia.
Na tabela abaixo é possível identificar os critérios postulados pela American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e International Society for the Study of Hipertension in Pregnancy (ISSHP).
Estratégia de predição da Pré-eclâmpsia
O doppler das artérias uterinas deve ser realizado no USG morfológico de primeiro trimestre (entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias) e repetido no morfológico de 2º trimestre (entre 19 semanas e 24 semanas e 6 dias). Alterações no índice de pulsatilidade dessa artéria neste período chama a atenção para maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da DHEG é multifatorial. Numa gestação normal, entre o final do primeiro trimestre até a 18-20ª semana de gestação, ocorre a migração das células do citotrofoblasto através da decídua e sua penetração no miométrio, invadindo tanto endotélio e quanto a túnica muscular das artérias espiraladas maternas. As artérias espiraladas são os ramos terminais da artéria uterina.
Essa invasão ocasiona o afrouxamento da túnica muscular, resultando em aumento do calibre vascular, diminuindo sua resistência e, consequentemente, aumentando o fluxo sanguíneo para a placenta.
Na pré-eclâmpsia, as células do citotrofoblasto infiltram a decídua mas não penetram no segmento miometrial e nem nas artérias. Como consequência, não ocorre toda essa alteração vascular e as artérias espiraladas se mantêm tortuosas e de pequeno calibre, resultando em hipoperfusão placentária.
A hipoperfusão pode ter diversos desfechos, dentre eles sofrimento fetal e liberação de fatores antiangiogênicos e inflamatórios. Estes fatores invadem a circulação materna, causando disfunção endotelial, que pode cursar com hipertensão, coagulopatia e disfunção de órgãos alvo.
Hipertensão gestacional
A hipertensão gestacional é definida como PAS 140 mmHg e/ou PAD 90 mmHg em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 4h, após 20 semanas de gestação, em uma mulher previamente normotensa. Não é acompanhada de proteinúria e/ou sinais/sintomas de disfunção de órgão alvo e os níveis pressóricos retornam para valores normais no período pós parto.
Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
Na pré-eclâmpsia, a PAS 140 mmHg e/ou PAD 90 mmHg em duas ocasiões com intervalo de pelo menos 4h, após 20 semanas de gestação, em uma mulher previamente normotensa associado a proteinúria e/ou sinais/sintomas de disfunção de órgão alvo (tanto maternas quanto fetais).
Definição de Proteinúria
- Proteinúria 300 mg/24, OU,
- Relação proteína/creatinina urinária 0,3 mg/dl
- pesquisa por fita reagente 1+
- Desidratação, hematúria e bacteriúria podem produzir resultados falso-positivos
Disfunções orgânicas Maternas
- Lesão renal aguda (Cr 1mg/dL)
- Comprometimento da função hepática (dor epigástrica ou em quadrante superior direito do abdome, elevação das aminotransferases > 2x o valor normal)
- Complicações neurológicas (confusão mental, amaurose, turvação visual, escotomas cintilantes)
- Complicações hematológicas (plaquetas < 100.000 mm³, anemia microangiopática)
- Edema agudo de pulmão
Disfunções orgânicas fetais
- Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)
- Doppler de anormal de artérias umbilicais
- Oligodramnia
- Natimorto
A Eclâmpsia é definida como presença de crises tônico-clônicas, focal ou multifocal, de início recente em uma gestante com pré-eclâmpsia. Deve-se atentar para excluir outras condições causadoras, como epilepsia, isquemia arterial cerebral e infarto, hemorragia intracraniana ou uso de drogas. A eclâmpsia pode ocorrer antes, durante ou após o parto.
Hipertensão Crônica
A hipertensão crônica, por sua vez, caracteriza-se por PAS 140 mmHg e/ou PAD 90 mmHg diagnosticada antes da gestação, antes de 20 semanas de gestação ou com valores tensionais que se mantêm elevados por mais de 12 semanas após o parto.
Pode se apresentar com pré-eclâmpsia sobreposta SEM critérios de gravidade, quando os mesmos critérios da hipertensão crônica se apresentam com associação a proteinúria, sem disfunção de órgão alvo. Ou a pré-eclâmpsia pode estar associada COM critérios de gravidade, que é quando o diagnóstico de hipertensão crônica ocorre na presença de proteinúria e critérios de gravidade, sendo eles:
- PAS 160 mmHg e/ou PAD 110 mmHg
- Cefaleia de início recente que não responde à medicação e não é explicada por diagnósticos alternativos
- Disfunções orgânicas maternas
- Disfunções orgânicas fetais.
Síndrome HELLP
Hemolisys, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
A Síndrome HELLP se trata da forma multissistêmica grave da DHEG, que se caracteriza pela presença de anemia hemolítica microangiopática, disfunção hepática e trombocitopenia.
Seu diagnóstico requer exames laboratoriais que constatarão:
- Trombocitopenia – plaquetas < 100.000 mm³, podendo ser considerada grave quando os valores estão abaixo de 50.000 mm³
- Hemólise – alterações eritrocitárias (esquizócitos) com icterícia OU bilirrubina total > 1,2 mg% + elevação de LDH (>600UI)
- Elevação de Aminotransferases – AST/TGO e/ou ALT/TGP > 70 OU o dobro da linha de base
Tratamento de DHEG
O tratamento é de extrema importância pois reduz a morbimortalidade materna e fetal. É individualizada em cada uma das síndromes hipertensivas, mas algumas condutas são gerais.
Tratamento hipotensor deve ser instituído nas pacientes com PAS> 150 mmHg ou PAD > 100 mmHg em duas medidas. As drogas mais utilizadas são:
- Alfametildopa 500 mg – com dose máxima de 2g/dia
- Anlodipino 5 – 10 mg dose única
- Nifedipina retard – dose máxima 20 a 60 mg/dia
- Pindolol 5-30 mg/dia
Entretanto, deve ser utilizado com cautela visando não causar hipotensão e, consequentemente, hipofluxo placentário. Anti-hipertensivos como IECA e BRA não devem ser utilizados em gestantes devido aos efeitos teratogênicos. Diuréticos podem ser utilizados, com exceção aos casos de pré-eclâmpsia.
A profilaxia para pré-eclâmpsia deve ser instituída entre 12 e 26 semanas (preferencialmente antes de 16 semanas) e deve ser mantida até o parto. É indicada para as pacientes que apresentem 1 fator de alto risco ou 2 de médio risco dos citados acima. Consiste na administração de Ácido Acetilsalicílico 75-100 mg à noite. Pacientes alérgicas ao AAS podem usar Dipiridamol como alternativa.
Cálcio 1,5 – 2,5g/dia também é indicado para uso nessas pacientes ou naquelas que possuem carência alimentar deste componente. Deve ser utilizado a partir de 12 semanas de gestação e mantido até o parto.
Em caso de crise hipertensiva (PA > 160×110 mmHg) a conduta consiste em monitorização dessa paciente, oxigenioterapia, venóclise e administração de hipotensores como Hidralazina ou Nifedipina. No caso da Nifedipina, por ter ação rápida, deve-se ter atenção com hipotensão e só deve ser administrado em pacientes conscientes.
A magnesioterapia deve ser instituída em todas as pacientes que possuam sinais de iminência de eclâmpsia, visando inibir as convulsões. Também é o tratamento de escolha no controle das crises convulsivas. Atentar para a toxicidade do sulfeto de magnésio, sendo necessário a sondagem vesical da paciente para acompanhamento desse quadro. Em caso de toxicidade, o antídoto do sulfato de magnésio é o Gluconato de cálcio 10% 10 mL, IV, em 2-3 min.
O acompanhamento laboratorial das pacientes com síndrome hipertensiva deve ser feito frequentemente para identificar possíveis lesões a órgãos alvo e a resposta terapêutica destas. Assim como, a vitalidade fetal também deve ser avaliada com frequência maior.
O parto é o tratamento definitivo na hipertensão gestacional e na pré-eclâmpsia. Por isso, nos casos de maior gravidade, como na eclâmpsia e na síndrome HELLP, a interrupção da gestação é mandatória após a estabilização materna. E em todas as síndromes, a alta hospitalar só deve ocorrer após 72h.
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Referências:
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico de gestação de alto risco. 5 edição. Brasília, 2012.
FEBRASGO. A avaliação da proteinúria na Pré-Eclâmpsia.
FEBRASGO. Manual de gestação de alto risco, 2011.
ZUGAIB, Marcelo; FRANCISCO, Rossana. Zugaib obstetrícia. 3ed. Barueri: Manole, 2016.
