Entenda o que é a convulsão, sua prevalência, como esse evento ocorre, como identificar e conduzir o tratamento do paciente. Bons estudos!
A convulsão é um evento relativamente comum na assistência emergencial. Por isso, entender os tipos e saber conduzir o tratamento inicial do paciente é fundamental para o médico generalista.
O que é uma convulsão?
As convulsões são as crises epilépticas com manifestações motoras, que se apresenta como contratura involuntária da musculatura, que provoca movimentos desordenados. Dessa forma, geralmente são eventos assustadores para quem os assiste e é uma importante causa de visita à emergência.
Portanto, o objetivo principal na avaliação da primeira convulsão de um paciente é identificar se a convulsão resultou de um processo sistêmico tratável ou disfunção intrínseca do sistema nervoso central e, se for o último, a natureza da patologia cerebral subjacente.
Como ocorrem as convulsões?
As convulsões são resultado de uma descarga elétrica anormal e excessiva no cérebro. Isso pode ocorrer devido a várias alterações nas redes neuronais e nos mecanismos de controle da excitabilidade cerebral.
Algumas alterações atribuídas e focos de pesquisas na área são:
- Potenciais de ação anormais, realizando uma comunicação inter-neuronal desregulada, superexcitando neurônios. Como resultado, tem-se uma probabilidade de espalhamento desses potenciais para outras áreas do cérebro;
- Descargas em rede, que ocorrem como resultado do evento citado anterioremente. A ativação de um neurônio desencadeia a ativação de outros em um ciclo contínuo, amplificando a atividade elétrica e propagando-se rapidamente pelo cérebro.
- Inibição-Excitação desbalenceadas, levando a um predomínio da atividade excitatória e uma menor influência dos mecanismos inibitórios, resultando em uma superexcitação generalizada;
- Plasticidade neuronal. Nas epilepsias crônicas, as convulsões repetidas podem levar a mudanças duradouras na conectividade neural bem como na excitabilidade dos neurônios, contribuindo para a recorrência de crises. Isso ocorre devido à capacidade de adaptação cerebral ao sofrer alterações na sua organização e função.
Ainda, é importante ressaltar que a fisiopatologia pode variar muito a depender do tipo de convulsão em questão. Além disso, outro fator que muda é a causa subjacente da convulsão, se resultado de disfunções orgânicas ou do mal epiléptico.
Uma primeira crise convulsiva não provocada pode ser a apresentação inicial da epilepsia. No entanto, praticamente qualquer insulto agudo ao cérebro pode causar uma convulsão. Em adultos, as causas comuns incluem:
- AVC isquêmico ou hemorrágico agudo;
- Hematoma subdural;
- Hemorragia subaracnoide;
- Trombose venosa cerebral;
- Lesão cerebral traumática;
- Meningite ou encefalite.
Além disso, convulsões sintomáticas agudas também podem ser causadas por uma doença médica aguda, distúrbio metabólico, ingestão ou abstinência de substâncias e exposição a medicamentos.
Tipos e sintomas de convulsão: generalizada e focal
As convulsões podem ser diferençadas em dois grandes grupos: generalizadas e focais. Com isso, entendemos que a grande diferença entre esses dois tipos é a área em que a convulsão está ocorrendo.
Convulsão generalizada
Nas convulsões generalizadas, a atividade elétrica anormal envolve ambos os hemisférios cerebrais de forma simultânea. Dessa forma, isso significa que a descarga anormal de neurônios se espalha por todo o cérebro, afetando amplas áreas dos dois hemisférios.
Como exemplo, temos:
- Tônico-Clônicas (também conhecidas como grande mal).
- Inicia-se com rigidez muscular generalizada, resultando em perda de consciência e quedas;
- Em seguida, ocorrem movimentos rítmicos e involuntários do corpo (fase clônica);
- Podem estar associadas a mordedura da língua, incontinência urinária e confusão após a crise.
- Ausências (pequeno mal)
- Breve perda de consciência, geralmente com duração de alguns segundos;
- O indivíduo parece “desligar” por um momento;
- São mais comuns em crianças e podem passar despercebidas, mas podem afetar o desempenho escolar.
- Mioclônicas:
- Caracterizadas por contrações musculares rápidas e breves em diferentes partes do corpo;
- Podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros tipos de convulsão.
- Atônicas:
- Também conhecidas como convulsões de queda, resultam em perda abrupta do tônus muscular, levando a quedas súbitas e descontroladas.
Convulsão focal
Nesse tipo de convulsão, a atividade elétrica anormal se origina e se limita a uma área específica do cérebro. Ou seja, a descarga anormal ocorre em um foco localizado em um dos hemisférios cerebrais.
Os sintomas das convulsões focais variam dependendo da área específica do cérebro afetada pela atividade anormal.
Assim, pode haver movimentos involuntários, alterações sensoriais, alucinações, movimentos automáticos ou comprometimento da consciência, dependendo da região cerebral envolvida.
Dentre os tipos de convulsão focal, temos:
- Simples:
- Afetam apenas uma região específica do cérebro, levando a sintomas motores, sensoriais ou autonômicos restritos a uma área do corpo.
- O paciente permanece consciente durante a crise.
- Complexas:
- Comprometimento da consciência, e o paciente pode apresentar comportamentos automáticos;
- Movimentos repetitivos sem sentido, como mastigar ou engolir repetidamente.
Suspeita de convulsão: quais medidas tomar fora do ambiente hospitalar?
Diante dos possíveis sintomas citados acima, é possível que você seja capaz de identificar uma pessoa em convulsão.
No ambiente hospitalar, a abordagem pode ser feita por meio de medicações que discutiremos adiante. No entanto, não sendo o caso, saber manejar a situação é importante.
Em primeiro lugar, tente se manter calmo e não entre em pânico. Isso ajudará a lidar com a situação de forma mais eficaz. Em seguida, verifique se há objetos próximos que possam representar riscos para o paciente durante a crise. Afaste móveis ou objetos pontiagudos que possam causar ferimentos.
Um erro comum é a tentativa de restringir os movimentos do paciente. A menos que o ambiente represente um risco e sua tentativa seja de proteger o paciente, não interfira. Deixe que a crise siga seu curso. Um segundo erro, é inserir o dedo ou a mão na boca do paciente, na tentativa de impedir uma queda de base de língua. Essa atitude pode resultar em um trauma grave de mão.
Em vista disso, se possível, vire o paciente de lado para evitar a aspiração de saliva ou vômito, caso ocorra. Colocar algo macio ou almofadas sob a cabeça do paciente para evitar lesões na cabeça durante a crise também pode protegê-lo.
Por fim, anote a duração da convulsão; essa preocupação é especial para convulsões longas, exigindo atenção médica imediata. Além disso, após a convulsão, fique com o paciente até que ele recupere a consciência e se acalme. Anote também o estado do paciente durante o evento, se contração de braços e pernas e quais deles, olhos abertos ou fechados, cianose.
Causas subjacentes da convulsão: o que pode levar ao quadro?
A principal causa de convulsões é a epilepsia. Essa é uma condição neurológica que resulta em convulsões recorrentes.
Outras causas possíveis são:
- TCE, devido à lesões, hematomas e eventos traumáticos;
- Infecções do SNC, como meningite e encefalite;
- Distúrbios metabólicos, como hipoglicemia, hiponatremia e hipocalcemia (vê-se então a importância de solicitar exames laboratoriais);
- AVC, especialmente se a lesão cerebral for extensa;
- Febre alta em crianças;
- Abstinência de drogas.
Epilepsia: quando os eventos convulsivos são atribuídos à doença?
A epilepsia é uma condição neurológica comum, afetando cerca de 1 a cada 100 pessoas.
A principal manifestação da epilepsia é a crise convulsiva. Por isso, é importante distinguir bem esses dois conceitos: a epilepsia pode ser causada por muitos fatores, desde lesões cerebrais a anomalias congênitas. Já a convulsão é um evento decorrente ou da epilepsia, ou de outras condições tão amplas quanto.
A epilepsia, portanto, é uma condição crônica em que as convulsões podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo. O diagnóstico da epilepsia se baseia em investigações criteriosas, desde exames laboratoriais aos de imagem.
Assim, é importante que pessoas com suspeita de epilepsia sejam avaliadas por um médico especializado, como um neurologista ou epileptologista, para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado e individualizado. O tratamento adequado pode ajudar a controlar as crises e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Como diagnosticar a convulsão e sua causa?
A convulsão é em grande parte um diagnóstico clínico feito pela história, exames físicos e neurológicos e testes adicionais selecionados para identificar uma causa subjacente.
Dessa forma, uma descrição detalhada da convulsão deve ser obtida do paciente e das testemunhas e deve incluir as circunstâncias que levaram à convulsão, incluindo os possíveis gatilhos ou precipitantes, os comportamentos ictais e o estado pós-ictal.
Exames para diagnóstico e acompanhamento de evento convulsivo
A depender da suspeita diagnóstica, devem ser solicitados exames complementares.
- Laboratoriais:
- Hemograma completo;
- Eletrólitos;
- Glicose;
- Cálcio;
- Magnésio;
- Perfil renal e hepátivo;
- Toxicológicos.
- Exames de imagem:
- Eletroencefalograma (EEG), para registro da atividade elétrica cerebral, identificando padrões anormais associados à convulsão;
- Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM), para avaliação topográfica cerebral.
É evidente que cada caso deve ser individualizado. Nem todos os exames serão necessários, especialmente os de imagem.
Manejo da crise convulsiva em contextos específicos
O conhecimento da história natural após a primeira convulsão não provocada bem como os fatores de risco para recorrência são pré-requisitos necessários para tomarmos uma decisão racional em relação ao tratamento profilático com drogas antiepilépticas.
Assim, de maneira geral, convulsões causadas por drogas, efeito de álcool ou alguns medicamentos cessam após a suspensão desses metabólitos.
Convulsão pós-traumática
Esse tipo de convulsão não é tão comum, representando cerca de 4% de todos os tipos de convulsão.
Portanto, para esse tipo de convulsão, é recomendado que o tratamento se siga com um tratamento de longo prazo com anticonvulsivante. A medicação deve ser escolhida com base na idade e comorbidade do paciente, aplicado individualmente.
Os anticonvulsivantes mais escolhidos como primeira linha para essa abordagem incluem:
- Carbamazepina;
- Oxcarbazepina;
- Lacosamida.
Convulsão em doenças infecciosas do SNC
Nesses casos, é fundamental tratar a doença infecciosa base.
Dessa forma, a escolha do medicamento dependerá do tipo de convulsão, da gravidade da doença infecciosa e de outras condições clínicas específicas do paciente. Algumas opções comuns para esse quadro são:
- Fenitoína, comum nas tônico-clônicas (grande mal);
- Levetiracetam, de amplo espectro;
- Valproato de sódio, principalmente em generalizadas;
- Benzodiazepínicos, como diazepam e lorazepam;
- Topiramato.
Convulsão na gestante
Nesse caso, os medicamentos prescritos devem ser seguros para uso durante a gravidez e não representar riscos ao desenvolvimento do feto.
Dessa forma, alguns medicamentos antiepilépticos podem apresentar riscos teratogênicos (causar malformações congênitas) ao feto. Assim, o médico deve escolher medicamentos comprovadamente seguros para uso durante a gravidez, buscando equilibrar os benefícios do tratamento contra os riscos potenciais.
Gestantes com convulsões devem ser acompanhadas de perto por uma equipe médica, e o bem-estar fetal também deve ser monitorado regularmente.
Algumas medicações não teratogênicas podem ser:
- Lamotrigina (Lamictal), uma das medicações com menor risco teratogênico;
- Gabapentina e Pregabalina, seguros e utilizados na gestação;
- Topiramato, menos teratogênico, mas deve ser prescrito com cuidado.
Tratamento geral da convulsão
A maioria das convulsões são breves, autolimitadas e cessam antes da chegada do paciente ao serviço de emergência, não requerendo qualquer tratamento com anticonvulsivantes.
Dessa forma, naqueles cuja convulsão se auto resolveu, a conduta inicial é verificar a segurança do paciente durante o período pós-crise.
Assim, as convulsões que duram mais de 5 minutos ou convulsões clínicas em série sem um retorno interictal à consciência basal atendem à definição de estado de mal epiléptico. Portanto, para pacientes que apresentam estado epiléptico convulsivo, recomendamos o tratamento inicial com um benzodiazepínico.
Dessa forma, além dos benzodiazepínicos, recomenda-se uma dose de ataque intravenosa de um anticonvulsivante de ação mais longa, como a fenitoína.
Em convulsões ativas,
- Diazepam, lorazepam ou midazolam são exemplos de benzodiazepínicos frequentemente utilizados para interromper as convulsões. Dessa forma, eles podem ser administrados por via intravenosa, intramuscular ou, em alguns casos, por via retal em pacientes com dificuldade de acesso venoso.
- Fosfenitoína: É uma opção de tratamento intravenoso para convulsões prolongadas ou quando a administração de benzodiazepínicos não é possível.
- Valproato de sódio: Pode ser utilizado para controle de convulsões prolongadas ou recorrentes, mas é mais frequentemente administrado por via intravenosa em ambientes hospitalares.
- Fenitoína: Embora seja menos comumente utilizada atualmente, ainda pode ser usada em algumas situações específicas.
Sugestão de leitura complementar
- Introdução à epilepsia e às crises epilépticas
- Casos Clínicos de Convulsão Febril
- Abordagem diagnóstica da síncope
- Resumo sobre cefaleias
- Dica de Neurologia: Resumo de Cognição
Perguntas frequentes
- O que é uma convulsão?
Uma convulsão é um evento súbito e transitório causado por uma descarga anormal e excessiva de atividade elétrica no cérebro. - Quais são os principais tipos de convulsões generalizadas?
Os principais tipos de convulsões generalizadas são as tônico-clônicas (grande mal), as ausências (pequeno mal), as mioclônicas e as atônicas. - O que fazer se eu presenciar alguém tendo uma convulsão?
Ao presenciar uma convulsão, mantenha a calma, proteja o paciente afastando objetos perigosos, não restrinja seus movimentos, vire-o de lado para evitar aspiração e procure ajuda médica se necessário.
Referências bibliográficas
- Evaluation and management of the first seizure in adults. Steven C Schachter, MD. UpToDate
- Posttraumatic seizures and epilepsy. UpToDate
- Brito AR, Vasconcelos MM, Almeida SSA. Convulsões. – Revista de Pediatria SOPERJ. 2017;17(supl 1)(1):56-62.
- NICOLE-CARVALHO, Valentina; HENRIQUES-SOUZA, Adélia Maria de Miranda. Conduta no primeiro episódio de crise convulsiva. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre , v. 78, supl. 1, p. S14-S18, Aug. 2002 . access on 20 Apr. 2021.
- SCHACHTER, Steven C. Evaluation and management of the first seizure in adults. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 20 abril. 2021.
