A Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya, da família Togaviridae e do gênero Alphavirus.
O nome chikungunya é derivado de uma língua africana e significa “aquele que se curva” ou “andar encurvado” por causa da artralgia incapacitante causada pela doença. O vírus é transmitido por vetores artrópodes, através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes Aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo Chikungunya.
As principais manifestações são clinicamente parecidas às da dengue, cursando com poliartralgia febril aguda e artrite inflamatória, bem como erupções cutâneas agudas e outras manifestações sistêmicas. Casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via transfusional, todavia é rara se os protocolos forem seguidos corretamente.
Epidemiologia de Chikungunya
O Chikungunya foi isolado inicialmente na Tanzânia por volta de 1952. Desde então, há relatos de surtos em vários países do mundo. Nas Américas, em outubro de 2013, teve início uma grande epidemia de Chikungunya em diversas ilhas do Caribe. O vírus Chikungunya é endêmico em partes da África Ocidental, sendo que pesquisas serológicas em humanos identificaram anticorpos para o vírus chikungunya em 35 a 50% da população em algumas áreas.
No Brasil, identificou-se os primeiros casos autóctones em Oiapoque, estado do Amapá (Norte), e Feira de Santana, estado da Bahia (Nordeste), em setembro de 2014. A realidade brasileira favoreceu a introdução e a expansão do vírus, já que pode-se localizar o Aedes aegypti em mais de 4.000 municípios, e o Aedes albopictus, em 3.285. Poucos estados vivenciaram epidemias por chikungunya até o momento, no entanto, a alta densidade do vetor, a presença de indivíduos susceptíveis e a intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas contribuem para a possibilidade de epidemias em todas as regiões do Brasil.
Fisiopatologia
A transmissão do vírus Chikungunya ocorre principalmente por picadas de mosquitos. Os mosquitos são infectados quando se alimentam de uma pessoa já infectada com o vírus. Os mosquitos infectados podem então espalhar o vírus para outras pessoas por meio de picadas, depois que o vírus atinge as glândulas salivares do mosquito.
Os pacientes com febre chikungunya geralmente desenvolvem viremia alguns dias após a infecção, e o vírus invade diretamente e se replica nas articulações. Modelos animais da patogênese do vírus chikungunya sugerem que o vírus infecta diretamente a sinóvia e músculo, levando à produção de citocinas pró-inflamatórias, quimiocinas e recrutamento de leucócitos. Estudos em modelos animais sugerem que drogas direcionadas a inibir monócitos, macrófagos e células T podem limitar a gravidade da doença.
A artrite crônica causada pelo vírus chikungunya se desenvolve em cerca de 60% dos indivíduos infectados. Propuseram-se três hipóteses para explicar a artrite crônica: replicação viral persistente, RNA viral persistente que conduz uma resposta inflamatória e autoimunidade. Relatou-se a ativação persistente de células T na artrite crônica devido ao vírus chikungunya, mas o fator reumatóide e os testes de Anti-CCP são tipicamente negativos.
Quadro clínico da Chikungunya
Após um período de incubação de 3 a 7 dias (variação de 1 a 14 dias), alguns estudos mostram que até 70% apresentam infecção sintomática. A forma tipica da doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de incubação, os sinais e sintomas de infecção aguda começam abruptamente com febre e mal-estar e, geralmente, duram de 7 a 10 dias.
Poliartralgia
A poliartralgia geralmente começa dois a cinco dias após o início da febre e comumente envolve múltiplas articulações (geralmente 10 ou mais grupos de articulações). A artralgia geralmente é bilateral e simétrica, envolve mais as articulações distais do que as proximais e está associada à rigidez matinal.
Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até 3 meses. As manifestações crônicas geralmente envolvem articulações afetadas durante a doença aguda e podem ser recorrentes ou persistentes e incapacitantes.
Manifestações cutâneas
A manifestação cutânea mais comum é erupção cutânea macular ou maculopapular (geralmente aparecendo 3 dias ou mais tarde após o início da doença e durando 3 a 7 dias). Atinge principalmente o tronco e as extremidades, incluindo palmas e plantas, podendo atingir a face. O prurido está presente em 25% dos pacientes, generalizado ou apenas localizado na região palmo-plantar. Muitas vezes é difícil diferenciar o quadro exantemático de outras arboviroses.
Complicações frequentes
Descreveu-se complicações graves (incluindo meningoencefalite, descompensação cardiopulmonar, insuficiência renal aguda, e morte) com maior frequência entre pacientes com mais de 65 anos e aqueles com problemas médicos crônicos subjacentes.
O risco de transmissão do vírus materno-fetal é maior quando as mulheres grávidas são sintomáticas durante o período intraparto (dois dias antes do parto a dois dias após o parto). Durante esse período, a transmissão vertical ocorre em aproximadamente metade dos casos.
Dessa forma, as manifestações clínicas da infecção neonatal ocorrem três a sete dias após o parto e incluem febre, erupção cutânea, edema periférico, doença neurológica (meningoencefalite, edema cerebral e hemorragia intracraniana) e doença miocárdica. As anormalidades laboratoriais incluem testes de função hepática elevados, contagem reduzida de plaquetas e linfócitos e aumento do tempo de protrombina.
Diagnóstico de Chikungunya
Deve-se suspeitar do diagnóstico de infecção pelo vírus Chikungunya em pacientes com início agudo de febre e poliartralgia e exposição epidemiológica relevante (residência ou viagem para uma área onde relatou-se a transmissão da infecção pelo vírus chikungunya por mosquito). Assim, estabeleceu-se o diagnóstico de chikungunya pela detecção de RNA viral de chikungunya, sendo que as principais técnicas moleculares utilizadas são RT-PCR (Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction) e o qRT-PCR (Real Time RT-PCR). Testes para infecção pelo vírus da dengue e infecção pelo vírus Zika também devem ser realizados.
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação mais frequente. A velocidade de hemossedimentação e a Proteína C-Reativa encontramse geralmente elevadas, podendo permanecer assim por algumas semanas. Pode-se detectar outras alterações como elevação discreta das enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK).
Tratamento de Chikungunya
Não há terapia antiviral específica para o tratamento da infecção pelo vírus chikungunya, e o manejo durante a fase aguda é de suporte, incluindo repouso, fluidos e agentes antiinflamatórios e analgésicos.
Há grande divergência em realação ao uso de anti-inflamatórios não esteróides como o ibuprofeno e diclofenaco. Assim, o protolcolo de manejo publicado pelo Ministério da Saúde não recomenda o uso na fase aguda da doença, devido ao risco de complicações renais e de sangramento aumentado desses pacientes, além da possibilidade de dengue. A revisão da UpToDate atualizada em 2021 indica o uso de AINES para pacientes nos quais a dengue foi excluída.
Níveis de dor
Na dor de leve intensidade tanto a dipirona como o paracetamol são bons analgésicos. A dipirona vem sendo prescrita nas doses de 30 a 50 mg/kg/dose em intervalos fixos de 6 horas. Em um adulto, habitualmente, recomenda-se a dose de 1 g a intervalos fixos de 6 horas. Dessa forma, pode-se prescrever paracetamol em doses de 500 mg a 750 mg via oral com intervalos de 4 a 6 horas, não devendo a dose diária total ultrapassar as 4 g pelo risco de hepatotoxicidade.
Nos casos de dor moderada, deve-se prescrever as duas drogas conjuntamente, sempre em horários fixos intercalados a cada 3 horas, em horários alternados. Alguns pacientes com dor moderada a intensa (EVA ≥4), persistente, poliarticular ou incapacitante, podem necessitar de medicações por via intravenosa (IV) em unidade de pronto atendimento ou serviço de urgência.
Dessa forma, como medidas adjuvantes, recomenda-se a utilização de compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos. Além disso, é necessário estimular a hidratação oral dos pacientes (2 litros no período de 24 horas). A hidratação oral inicia-se na unidade de saúde.
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Referências:
- SVS MS – Uma análise da situação de saúde e da epidemia pelo vírus Zika e por outras doenças transmitidas pelo Aedes aegypti.
- WILSON, Mary Elizabeth. LENSCHOW, Deborah J . MINER, Jonathan J. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 19 abril. 2021.
