Apneia do sono: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio muito frequente da respiração no sono, de etiologia ainda desconhecida. Dessa forma, é definida como episódios repetidos de apnéia e hipopnéia e/ou despertares relacionados ao esforço respiratório causados por colapso repetitivo das vias aéreas superiores durante o sono, levando à hipersonolência diurna e alterações cardiorrespiratórias.
Sua característica principal é a ocorrência de esforços inspiratórios ineficazes. Isso ocorre devido a oclusão dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono. Com isso, ocorrem pausas respiratórias de 10 segundos ou mais, acompanhadas ou não de dessaturação de oxigênio.
Epidemiologia da apneia do sono
A apnéia obstrutiva do sono (AOS) é o distúrbio respiratório relacionado ao sono mais comum. Estimativas globais usando cinco ou mais eventos por hora sugerem taxas de 936 milhões de pessoas em todo o mundo com AOS leve a grave. Além disso, existem cerca de 425 milhões de pessoas em todo o mundo com AOS moderada a grave, entre as idades de 30 e 69 anos.
Assim, fatores de risco bem definidos para AOS incluem idade avançada, sexo masculino, obesidade e anormalidades craniofaciais e das vias aéreas superiores. Fatores de risco potenciais incluem tabagismo, história familiar de ronco ou AOS e congestão nasal.
Fisiopatologia da apneia do sono
A alteração fundamental na AOS é o colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, com consequentes hipoxemia e hipercapnia, determinando um esforço respiratório para reverter esse quadro. Portanto, isso leva ao despertar, durante o qual ocorrem as contrações musculares que abrem a via aérea, seguindo-se um período de hiperventilação. Assim, o sono retorna, e, com ele, o colabamento da via aérea, reiniciando o ciclo. Essa série de eventos pode se repetir centenas de vezes durante a noite, com hipóxia acentuada e hipercapnia.
Assim, durante cada episódio de apnéia obstrutiva, a inspiração forçada contra uma faringe ocluída é acompanhada de uma pressão negativa no espaço pleural. Dessa forma, a medida em que a apnéia se prolonga, acentuam-se a hipoxemia e a hipercapnia, levando à vasoconstrição pulmonar, com hipertensão pulmonar transitória.
Portanto, há estímulo do sistema nervoso simpático, com vasocontrição sistêmica e hipertensão arterial (a pressão sistólica após um episódio de apnéia pode alcançar 200mmHg em indivíduos cuja pressão arterial é normal nos períodos de vigília).
Quadro clínico da apneia do sono
As apneias obstrutivas produzem repercussões agudas e repercussões a longo prazo. Assim, cada evento de apneia obstrutiva do sono representa pelo menos 10 segundos de asfixia mecânica, que, em termos de angústia, podem ser comparados à primeira respiração do ser humano ao nascer, exceto pela fantástica desvantagem de se repetir incontavelmente durante a vida.
A maioria dos pacientes com AOS se queixam de sonolência diurna, ou seu parceiro de cama relata:
- Ronco alto
- Respiração ofegante
- Engasgo
- Interrupções na respiração durante o sono
Sintomas como hipersonolência diurna, cansaço, indisposição, falta de atenção, redução da memória, depressão, diminuição dos reflexos bem como sensação de perda da capacidade de organização são queixas comuns que devem servir de alerta para o possível diagnóstico de apneias obstrutivas, quando associadas a queixas relativas ao sono noturno.
Os desfechos adversos associados à AOS incluem:
- Direção sonolenta e acidentes com veículos motorizados
- Disfunção neuropsiquiátrica
- Morbidades cardiovasculares e cerebrovasculares
- Hipertensão pulmonar
- Síndrome metabólica
- Diabetes tipo 2
- Doença hepática gordurosa não alcoólica.
Como fazer o diagnóstico de apneia do sono?
A síndrome da apneia obstrutiva do sono se caracteriza pela presença de sintomas diurnos produzidos por cinco ou mais eventos obstrutivos do tipo apneia e hipopneia por hora de sono (IAH ≥ 5/h). O diagnóstico é feito por polissonografia ou pela presença do índice de apneia + hipopneia maior ou igual a 15 eventos por hora. Dessa forma, recomenda-se testes diagnósticos em pacientes com sonolência diurna excessiva e dois em cada três dos seguintes:
- Ronco habitual
- Apneia testemunhada
- Respiração ofegante
- Engasgamento durante o sono
- Hipertensão diagnosticada.
Dessa forma, a polissonografia é o exame de escolha e é feita durante uma noite de sono, com monitorização contínua de variáveis eletrofisiológicas, como:
- Eletroencefalograma
- Movimentos oculares
- Movimentos tóraco-abdominais
- Fluxo aéreo
- Tônus da musculatura submentual
Todas essas observações são feitas a fim de caracterizar a quantidade e a qualidade do sono. Além disso, pe feito um eletrocardiograma para registro de frequência e ritmo cardíacos e a medida da saturação arterial de oxigênio.
Monitoramento portátil
Existe, atualmente, formas de monitoramento portátil doméstico autônomo, cujos resultados são interpretados por profissionais com experiência em medicina clínica do sono.
Dessa forma, é importante ressaltar que se a polissonografia for negativa e a suspeita de AOS permanecer, o PSG deve ser repetido ou realizado, respectivamente.
Tratamento de apneia do sono
A AOS deve ser abordada como uma doença crônica que requer cuidados multidisciplinares de longo prazo e o pode ser dividido em três categorias gerais:
- Comportamental
- Clínico
- Cirúrgico
Mudança comportamental
A mudança comportamental consiste na eliminação dos fatores de risco para apneia obstrutiva do sono e incluem:
- Higiene de sono
- Evitar a privação de sono
- Evitar dormir em decúbito dorsal horizontal
- Perda de peso
- Abstinência de álcool no período noturno
- Suspensão do uso de sedativos.
Terapia com pressão positiva
A terapia com pressão positiva nas vias aéreas é a base da terapia para adultos com AOS. Dessa forma, o mecanismo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) envolve a manutenção de uma pressão transmural faríngea positiva de modo que a pressão intraluminal exceda a pressão circundante.
Os aparelhos orais (por exemplo, dispositivos de avanço mandibular, dispositivos de retenção da língua) são uma estratégia terapêutica alternativa na AOS que pode ser oferecida a pacientes com AOS leve a moderada.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso da SAOS pode ser feito com drogas estimuladoras da ventilação, como a protriptilina e progestágenos. Assim, há dados na literatura que mostram diminuição do tempo de apnéia e melhora da oxigenação noturna com o uso da protriptilina, um antidepressivo tricíclico não-sedante.
Agentes progestágenos, como o acetato de medroxiprogesterona, têm sido usados em virtude do seu estímulo aos centros respiratórios da medula oblonga, mas sua eficácia é bastante controversa, uma vez que sua principal utilização seria nos casos de apnéia de causa central.
Tratamento cirúrgico
A terapia cirúrgica é geralmente reservada para pacientes selecionados nos quais a pressão positiva das vias aéreas ou um aparelho oral foi recusado, não é uma opção, ou é ineficaz.
Uma exceção notável são os pacientes cuja AOS se deve a uma lesão obstrutiva corrigível cirurgicamente. Para esses pacientes, a ressecção cirúrgica da lesão obstrutiva é a terapia de primeira linha.
Assim, a estimulação do nervo hipoglosso por meio de um dispositivo neuroestimulador implantável é uma nova estratégia de tratamento. Portanto, essa estratégia pode ter um papel em pacientes selecionados com AOS moderada a grave que diminuem ou não aderem à terapia de pressão positiva nas vias aéreas.
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Referências bibliográficas
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