Aprenda o que é a amiloidose, como a doença se desenvolve, como fazer o diagnóstico dessa condição e conduzir a melhor abordagem!
Foi Rudolph Virchow, em 1854, quem adotou o termo “amiloide”, introduzido pela primeira vez por Schleiden em 1838 para descrever o amido vegetal, para se referir a depósitos de tecido de material que se corou de maneira semelhante à celulose quando exposto ao iodo.
Nessas descrições originais, os depósitos amilóides foram observados por Rokitansky como tendo uma aparência grosseira “cerosa” ou “lardácea” e por Virchow como amorfo e hialino na microscopia de luz. Diante da importância dessa doença para a saúde pública, é fundamental que o médico saiba manejar essa condição.
O que é a amiloidose?
A amiloidose é uma doença causada pelo depósito extracelular de amiloide que ocorre pelo distúrbio do enovelamento de proteínas.
A amiloide são fibrilas compostas por subunidades de baixo peso molecular de uma variedade de proteínas, muitas das quais circulam como constituintes do plasma. Assim, dependendo da natureza bioquímica da proteína precursora amiloide, as fibrilas amilóides podem depositar-se localmente ou acometer praticamente todos os sistemas orgânicos do corpo.
O depósito de fibrilas amilóides pode não ter nenhuma consequência clínica aparente ou pode estar associado a alterações fisiopatológicas graves.
O termo “amiloidose” deriva do aspecto semelhante ao amido que as fibrilas de amiloide possuem quando observadas ao microscópio. No entanto, é importante destacar que o amiloide não está relacionado ao amido encontrado nos alimentos.
Epidemiologia: entenda o impacto dessa doença na saúde pública
A prevalência dos tipos mais comuns de amiloidose varia entre as diferentes partes do mundo, sendo considerada uma doença rara.
Nas duas formas mais comuns de amiloidose sistêmica, amiloidose primária (AL) e secundária (AA), os principais locais de deposição de amiloide clinicamente importante são os rins, o coração bem como o fígado. Em alguns distúrbios, a deposição de amiloide clinicamente importante é limitada a um órgão.
Em países desenvolvidos, a AL é o tipo mais comum de amiloidose sistêmica, enquanto, em países em desenvolvimento, a amiloide AA é mais frequente. Este é um resultado provável de uma carga maior de doenças infecciosas crônicas como tuberculose, hanseníase e osteomielite na última.
Estudos epidemiológicos específicos sobre a amiloidose no Brasil são escassos, o que dificulta a obtenção de dados precisos sobre a sua incidência e distribuição geográfica.
Patogênese e mecanismos de formação da amiloidose
A amiloide é um composto insolúvel, e seu acúmulo ocorre em diversos tecidos no corpo. Após se agregarem e se acumularem, a funcionalidade tecidual é comprometida. A patogênese desse processo envolve:
- Produção das proteínas precursoras anormais ou mutadas, de forma inadequada;
- Agregação insolúvel dessas proteínas, se agregando e formando fibrilas de amiloide;
- Deposição de fibrilas de amiloide nos tecidos e espaços extracelulares. São formados estruturas fibrilares rígidas, que podem causar danos progressivos aos órgãos afetados;
- Reação inflamatória e dano tecidual levam a ativação de células do sistema imunológico e liberação de mediadores inflamatórios.
As fibrilas que compõe o depósito amiloide são compostas por subunidades de baixo peso molecular de proteínas, tipicamente na faixa de 5 a 25kD, muitas das quais são constituintes do plasma.
Fatores genéticos desempenham um papel importante em muitas formas de amiloidose. Mutações pontuais, deleções bem como códons de parada prematuros podem resultar em alterações estruturais que predispõem à formação de fibrilas (fibrilogênese) por essas proteínas e ao desenvolvimento de amiloide.
Dependendo do tipo de amiloidose, fatores que afetam o dobramento de proteínas, incluindo acompanhantes e falha nas vias de desagregação, podem ser operativos.
Portanto, esses mecanismos também dependem de componentes não fibrilares encontrados em todos os tipos de amilóide, incluindo o componente amilóide P sérico (SAP), apolipoproteína E, glicosaminoglicanos e proteoglicanos.
Assim, distúrbios que levam ao aumento da produção ou redução da depuração das proteínas precursoras amiloidogênicas, incluindo inflamação crônica, discrasias de células plasmáticas e insuficiência renal crônica, são importantes, particularmente no que diz respeito às amiloidoses sistêmicas.
Classificação: entenda os diferentes tipos da amiloidose
Pelo menos 30 tipos de proteínas precursoras humanas diferentes são conhecidas e as doenças amiloides recebem a nomenclatura de acordo com as subunidades proteicas afetadas, uma vez que as apresentações clínicas variam entre si.
A nomenclatura para proteínas da subunidade amiloide inclui a letra “A”, seguida pela abreviação do nome da proteína precursora. A tabela abaixo descreve os tipos mais comuns.
Existem várias formas principais de amiloidose. Os mais observados são os tipos AL (primário) e AA (secundário), embora outros tipos de amiloide (por exemplo o ATTR) sejam clinicamente importantes.
As amiloidoses adquiridas podem ser: amiloidose AA, amiloidose AL, amiloidose relacionada à diálise (β2-microglobulina), amiloidose senil por transtirretina (ATTR), amiloidose específica de órgão.
Dessa forma, a amiloidoses sistêmicas hereditárias mais comuns são a: polineuropatia amiloidótica familiar (variante da ATTR), a polineuropatia amloide familiar com neuropatia craniana predominante e amiloidose sistêmica hereditária não neuropática.
Sinais e sintomas comuns associados à amiloidose
O tipo de proteína precursora, a distribuição no tecido e a quantidade de deposição de amilóide determinam amplamente as manifestações clínicas.
Algumas características clínicas e laboratoriais que sugerem amiloidose incluem:
- Fadiga;
- Edema;
- Problemas cardíacos;
- Neuropatia;
- Comprometimento renal;
- Alterações gastrointestinais;
- Anormalidades cutâneas.
Dessa forma, a amiloidose cardíaca é uma complicação grave da doença e pode levar a sintomas como dispneia (falta de ar), palpitações, edema nas pernas, fadiga e aumento do risco de insuficiência cardíaca.
Amiloidose renal
O envolvimento renal geralmente se apresenta como proteinúria assintomática ou síndrome nefrótica clinicamente aparente. No entanto, a deposição primária pode ser limitada aos vasos sanguíneos ou túbulos; tais pacientes apresentam insuficiência renal com pouca ou nenhuma proteinúria.
A doença renal em estágio terminal é a causa de morte em uma minoria de pacientes. A nefropatia amilóide é comum na amiloidose AA e AL, mas é rara na ATTR.
Amiloidose cardíaca
A amiloidose cardíaca é uma complicação grave da doença e pode levar a sintomas como:
- Dispneia;
- Palpitações;
- Edema nas pernas;
- Fadiga e aumento do risco de insuficiência cardíaca.
Assim, o envolvimento cardíaco pode levar a disfunção diastólica ou, geralmente mais tarde no curso da doença, disfunção sistólica e sintomas de insuficiência cardíaca.
Além disso, outras manifestações que podem ocorrer incluem síncope devido a arritmia ou bloqueio cardíaco. Ainda, angina ou infarto devido ao acúmulo de amiloide nas artérias coronárias.
Amiloidose intestinal
Amiloidose AL e AA comumente afetam o trato gastrointestinal. A hepatomegalia com ou sem esplenomegalia é um achado comum em algumas formas de amiloidose.
Outras manifestações gastrointestinais devido à fragilidade vascular, perda de respostas vasomotoras à lesão e, em alguns casos de coagulopatia AL incluem:
- Sangramento;
- Gastroparesia
- Constipação
- Supercrescimento bacteriano
- Má absorção e pseudo-obstrução intestinal resultante de dismotilidade.
Doença musculoesquelética
A deposição de amiloide pode afetar os músculos, articulações e tecidos moles periarticulares.
Assim, infiltração dos músculos pode causar aumento visível, uma pseudo-hipertrofia. A macroglossia ou recorte lateral da língua devido ao impacto nos dentes é característica da amilóide AL.
Assim, a artropatia pode ser decorrente da deposição de amiloide nas articulações e estruturas vizinhas. Dessa forma, o sinal de “almofada do ombro” é o aumento visível da parte anterior do ombro devido ao fluido na articulação glenoumeral e / ou infiltração amilóide da membrana sinovial e estruturas circundantes.
Doença pulmonar
Nessa condição, o depósito de amiloide ocorre nos tecidos pulmonares, interferindo a função pulmonar.
Por isso, os sintomas da amiloidose pulmonar podem variar dependendo da extensão e localização de depósito de amiloide. Os sintomas incluem:
- Dispneia, achado frequente;
- Tosse persistente crônica;
- Fraqueza e fadiga;
- Roncos e sibilos;
- Insuficiência respiratória, em casos avançados.
Esses sintomas podem se confundir com sintomas de outras doenças pulmonares. Por isso, o diagnóstico exige exames de imagem, como radiografia de tórax.
Manifestações cutâneas
Os sinais de envolvimento da pele na amiloidose sistêmica incluem espessamento ceroso, fácil hematoma (equimoses) e nódulos ou placas subcutâneas.
A púrpura, caracteristicamente provocada em uma distribuição periorbital por uma manobra de Valsalva ou trauma menor, está presente em apenas uma minoria de pacientes, mas é altamente característica de amiloidose AL.
Diagnóstico de amiloidose
O método definitivo para o diagnóstico de amiloidose é a biópsia de tecido, embora o diagnóstico de amiloidose possa ser suspeitado com base na história e nas manifestações clínicas.
As biópsias podem ser obtidas de locais clinicamente não envolvidos, como gordura subcutânea, glândulas salivares menores ou mucosa retal, ou de órgãos disfuncionais, como rim ou fígado.
A biópsia por aspiração de gordura é preferível na avaliação inicial do que a biópsia hepática, renal ou mesmo retal , pois tem menos risco de ser complicada por sangramento grave.
Em pacientes com envolvimento de um único órgão, a biópsia do local clinicamente envolvido é sugerida porque a biópsia de tecido não envolvido tem baixa sensibilidade para amiloidose nesses pacientes.
Tratamento e manejo de amiloidose
O tratamento dos diferentes tipos de amiloidose geralmente varia com a causa da produção de fibrilas.
Como exemplos, a terapia visa o distúrbio infeccioso ou inflamatório subjacente na amiloidose AA. Por isso, pode incluir tratamentos desde quimioterapia à imunoterapia.
Outra opção de terapia é a de redução das proteínas precursoras. Isso pode ser feito por meio de medicamentos, como os inibidores de produção de proteínas específicas.
Além disso, o transplante de fígado pode ser eficaz em algumas das amiloidoses hereditárias. Dessa forma, terapias para promover a eliminação de depósitos amilóides de diferentes tipos também estão em desenvolvimento.
O manejo do sintomas e complicações relacionadas à amiloidose também deve ser feito. Por isso, a depender das condições associadas diversas classes medicamentosas podem estar relacionadas ao tratamento.
Perspectivas futuras e avanços na amiloidose
Nos últimos anos, as pesquisas envolvendo a amiloidose têm avançado significativamente.
Assim, a abordagem terapêutica combinada está sendo realizada para avaliar o benefício de combinar terapias como quimioterapia, terapia de células-tronco e agentes imunomoduladores.
A terapia genética também tem se mostrado uma opção, a fim de corrigir a mutação genética. Essa abordagem pode ajudar a prevenir a formação de depósitos de amiloide e retardar a progressão da doença.
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Perguntas frequentes
- O que é amiloidose?
A amiloidose é uma doença na qual proteínas anormais chamadas amiloide se acumulam em diferentes órgãos e tecidos do corpo. - Quais são os principais sintomas da amiloidose?
Os sintomas da amiloidose variam de acordo com os órgãos afetados, mas podem incluir fadiga, fraqueza, perda de peso, comprometimento de órgãos específicos, como coração, rins e sistema nervoso. - Existe cura para a amiloidose?
O tratamento da amiloidose visa controlar os sintomas, retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. No entanto, a cura completa ainda não é possível para a maioria dos tipos de amiloidose.
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