Endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva.
Pode ser definida pela presença de tecido endometrial que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora do útero. (FEBRASGO 2021) Estima-se que até 10% da população feminina seja portadora da doença e que 50% das pacientes com o quadro de dor pélvica e infertilidade possuam endometriose.
A doença atinge cerca de 8 milhões de mulheres no Brasil e mais de 190 milhões no mundo e tem forte impacto econômico em países desenvolvidos, pois é uma das principais causas de hospitalização ginecológica.(5)
Quais os fatores de risco para a doença:
- Malformações uterinas;
- Ciclos menstruais alterados;
- Nuliparidade;
- Menarca precoce;
- História genética.
Quadro clínico:
O quadro clínico é importante para definir e conduzir o tratamento precoce, e pode incluir desde pacientes assintomáticas, com um achado acidental nos exames ou durante procedimentos cirúrgicos pélvicos por outras causas como por exemplo cesarianas e ou para cistos ovarianos, até pacientes com dismenorreia crônica, progressiva e incapacitante, que geralmente são relacionados aos quadros mais graves de endometriose profunda, com acometimento de órgãos adjacentes, além de queixas como eventual dor na relação sexual (dispareunia), dor pélvica acíclica e sintomas que podem sugerir o comprometimento de outros órgãos acometidos, como disúria, constipação e infertilidade.
Como fazer o diagnóstico:
O diagnóstico começa com uma anamnese adequada e completa, pesquisando a presença dos sintomas descritos anteriormente. Especial atenção deve ser dada na evolução e tempo de surgimento dos sintomas, suas características, ciclicidade e intensidade ao longo do tempo. O exame físico pode contribuir para o diagnóstico em caso de doença avançada, já que nas fases iniciais pode não apresentar alterações, o que leva a necessidade da realização de exames complementares de imagem.
O Guideline NICE, publicado em 2017, recomenda a realização da ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, sempre que houver suspeita clínica, mesmo com exame físico inalterado, sendo considerado excelente em casos de suspeita de doença profunda para realizar um mapeamento pélvico.
Já a Ressonância Magnética é indicada apenas em casos em que dúvidas quanto as evidências da Ultrassonografia, ou em casos de doença avançada, e não deve ser utilizada como método de diagnóstico primário.
Os marcadores tumorais CA125 possuem baixa sensibilidade e especificidade e não devem ser mais encorajados como no passado, pelo baixo custo-benefício. Por fim, temos a Laparoscopia, que é um fator definitivo para o diagnóstico, sendo indicada quando há forte suspeita ou para confirmação associada à falha do tratamento clínico, utilizada, portanto, também como tratamento.
Tratamento medicamentoso:
O principal objetivo do tratamento clínico medicamentoso é diminuir os sintomas da paciente, promover o alívio da dor e estacionar o desenvolvimento e progressão da doença, e para isso podem ser utilizados o uso de progestágenos de forma contínua, que resulta em bloqueio ovulatório, e tem efetividade no tratamento da dor pélvica e dismenorréria decorrente da endometriose.
As drogas que podem ser utilizadas por via oral são o acetato de noretisterona, o desogestrel e o dienogeste. Outras formas de apresentação são o acetato de medroxiprogesterona de depósito que deve ser aplicado na dose de 150 mg, via intramuscular, a cada três meses, e anticoncepcionais de longa duração, como dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel e implante de etonogestrel. (FEBRASGO 2021).
O uso de contraceptivos oral combinado de estrogênio e progesterona também tem sido usado no tratamento e controle da doença, com resultados semelhantes aos progestágenos. Nas pacientes com pouca sintomatologia, muito jovens e/ou sem o desejo de gestar em curto período, o início da terapia hormonal de progestágeno isolado ou com anticoncepcional combinado contínuo são a escolha ideal para melhorar a sintomatologia e oferecer melhor qualidade de vida a essas mulheres ao longo de sua etapa reprodutiva, além de assegurar um efeito contraceptivo adicional.
Deve ser a escolha inicial para retardar a necessidade do tratamento cirúrgico e controlar a evolução da doença. Além disso, vários estudos atuais apontam que o uso dos contraceptivos orais combinados na prevenção da recorrência da doença após a cirurgia de endometriomas e na endometriose profunda tem se mostrado com grau de evidência A, assim como o uso de progestágenos (oral, Sistema intra-uterino, implantes). Devido a sua característica de doença crônica, o tratamento deve ser de longa duração para obter o controle dos sintomas. No entanto, não há como uniformizar o tratamento, que deve ser individualizado de acordo com os sintomas, necessidade de gravidez breve e a tolerância aos efeitos adversos aos medicamentos utilizados.
Os desafios do tratamento cirúrgico x qualidade de vida da paciente:
O primeiro desafio é justamente fechar o diagnóstico, e a partir de então, as pacientes sintomáticas, sem melhora com o tratamento clínico medicamentoso, são candidatas ao tratamento cirúrgico. O objetivo do tratamento cirúrgico é a melhora da qualidade de vida, com regressão da doença, pela eletro-fulguração do maior número de focos possível, lise das aderências, melhora dos sintomas e da fertilidade, assim como da taxa de implantação. Nas pacientes que buscam a gravidez imediata, os meses subsequentes ao tratamento cirúrgico estão relacionados com melhores resultados, tanto por meio de gravidez espontânea, como de resultados por fertilização. Deve, portanto, ser estimulada se esse for o objetivo da paciente. Entretanto, existem fatores relacionados ao risco de recorrência da doença, como a obesidade, baixa idade, e a excisão incompleta das lesões. Além disso, devem ser consideradas a ocorrência de complicações. Cabe ao profissional e sua equipe multidisciplinar indicar o melhor e mais seguro tratamento para essas pacientes, visando sempre a melhora da qualidade de vida.
Autora: Patrícia Leite Brito
Docente da Universidade Federal do Amazonas
Disciplina de saúde da Mulher.
Contato: pleitebrito@hotmail.com
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Sugestão de leitura
- Uma abordagem clínica de Endometriose| Colunistas
- Endometriose: aprenda a identificar e tratar a doença
Veja também:
Referências:
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Endometriose. São Paulo: FEBRASGO, 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 78/Comissão Nacional Especializada em Endometriose).
- Bazot M, Daraï E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil Steril. 2017;108(6):886-94.
- Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):203–11
- Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Saridogan E, Becker CM, et al. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis—part 1: ovarian endometrioma. Gynecol Surg. 2017;14(1):27.
- Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256.
