O abdome agudo obstrutivo, síndrome decorrente de uma obstrução intestinal, é causado pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal.
Compreende dois grandes grupos, segundo a causa da interrupção do trânsito: causa mecânica, que leva aos quadros de obstrução mecânica, e distúrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução).
Epidemiologia
Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia por acometimento agudo abdominal são devidas a obstruções intestinais. As causas mais comuns de obstrução intestinal são as aderências, seguidas das hérnias inguinais complicadas e das neoplasias intestinais. Cerca de 80% das obstruções são no intestino delgado e 20% são no intestino grosso.
Ocorre desde a idade prematura até a nona década de vida. No neonato, devem ser consideradas as atresias, o volvo, o íleo meconial, a imperfuração anal e a doença de Hirchsprung. Já nos lactentes, ocorre frequentemente invaginação intestinal, hérnias complicadas e as obstruções por complicações do divertículo de Meckel. No adulto jovem e na meia-idade, seriam as aderências, as hérnias e a doença de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, maior a possibilidade de tratar-se de neoplasias, seguida pelas aderências, hérnias, diverticulites e fecalomas.
Etiologias
As causas mecânicas ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares, como, por exemplo, cálculos biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, tais como as obstruções intrínsecas causadas por tumores, hematomas etc. ou pelas compressões extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias, tumores etc.
Classificação da obstrução mecânicas:
- Alta, quando o obstáculo ao trânsito se situa no delgado proximal, ou baixa, quando o obstáculo se situa no delgado distal ou no colo;
- Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, ou completa, quando a oclusão é total;
- Aguda, quando de instalação abrupta, ou crônica (geralmente parcial), quando de instalação lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por vários dias ou meses (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas aderências);
- Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça, ou estrangulada, quando há comprometimento do suprimento sanguíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente;
- Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça.
Causas da obstrução mecânica e distúrbios da motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico:
- Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, áscaris).
- Doenças parietais: congênitas: atresias e estenoses, duplicações, divertículo de Meckel; traumáticas; inflamatórias: doença de Crohn, diverticulites; neoplásicas; miscelânea: estenose por irradiação, endometriose.
- Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo).
- Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão vascular
Fisiopatologia
No início de uma obstrução, a motilidade intestinal e a atividade contrátil aumentam em um esforço para propelir os conteúdos luminais além do ponto obstruído. O aumento no peristaltismo que ocorre precocemente no curso de uma obstrução intestinal está presente tanto acima quanto abaixo do ponto da obstrução, sendo, desta forma, responsável pelo achado de diarreia paradoxal que pode acompanhar a obstrução do intestino delgado parcial ou até mesmo completa na sua fase inicial. Posteriormente, no curso da obstrução, o intestino fica fatigado e dilata-se, com contrações menos frequentes e menos intensas.
Conforme o intestino dilata-se, os líquidos e os eletrólitos acumulam-se tanto intraluminalmente quanto na própria parede intestinal. Esta maciça perda de líquidos para o terceiro espaço é responsável pela desidratação e hipovolemia. Os efeitos metabólicos da perda de líquidos dependem do local e da duração da obstrução. Com uma obstrução alta, a desidratação pode ser acompanhada de hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metabólica associada a vômitos. A obstrução distal do intestino delgado pode resultar em maiores quantidades de líquido intestinal para o lúmen do intestino; no entanto, as anormalidades nos eletrólitos séricos em geral são menos drásticas. Oligúria, azotemia e hemoconcentração podem acompanhar a desidratação. Pode ocorrer hipotensão e choque. Outras consequências da obstrução intestinal incluem aumento na pressão intra-abdominal, redução no retorno venoso e elevação no diafragma, comprometendo a ventilação. Estes fatores podem servir para potencializar ainda mais os efeitos da hipovolemia.
Conforme a pressão intraluminal aumenta, pode ocorrer uma redução no fluxo sanguíneo para a mucosa. Estas alterações são particularmente notadas em pacientes com uma obstrução em alça fechada, na qual são atingidas pressões intraluminais maiores. Uma obstrução em alça fechada, produzida comumente por uma torção do intestino, pode progredir para uma oclusão arterial e para isquemia, se deixada sem tratamento, e, potencialmente, pode provocar perfuração intestinal e peritonite. Na ausência de obstrução intestinal, jejuno e íleo proximal são praticamente estéreis. No entanto, com a obstrução, a flora do intestino delgado modifica-se drasticamente, tanto no tipo de organismo (mais comumente Escherichia coli, Streptococcus faecalis e Klebsiella spp.) e na quantidade, com organismos atingindo concentrações de 10 9 a 10 10/mL. Os estudos mostraram um aumento no número de bactérias nativas transcolando-se para os linfonodos mesentéricos e até mesmo órgãos sistêmicos. No entanto, a importância global desta translocação bacteriana no curso clínico ainda não foi inteiramente definida.
Manifestações Clínicas
Anamnese:
Nesse tipo de abdome agudo, a dor é em cólica e difusa em todo o abdome. Além da cólica, o paciente apresenta distensão abdominal, que é mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato digestivo. Apresenta, ainda, parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos consequentes à obstrução. Como vimos, pode-se classificar o abdome agudo obstrutivo em alto ou baixo, e a caracterização desses tipos é feita pelos aspectos clínicos do paciente e não exatamente pelo local da obstrução. Assim, na obstrução alta, as náuseas e os vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do obstáculo. Já na obstrução baixa, a parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da obstrução estiver distendido. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio. Quanto à distensão, ela pode ser simétrica ou assimétrica. Na obstrução do colo esquerdo, se a válvula ileocecal for continente, teremos a distensão somente do colo, determinando um abaulamento assimétrico do abdome. Se, no entanto, a válvula ileocecal for incontinente, a distensão será universal e, portanto, o abaulamento abdominal será simétrico. O abdome agudo obstrutivo pode ser, ainda, complicado ou não-complicado, na dependência de a obstrução ter determinado (ou não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal.
Exame físico geral
• Alteração do estado geral; • Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao sequestro de líquidos nas alças intestinais; os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica; • Taquisfigmia, devida à desidratação; • Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana); • Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
Exame físico abdominal
• Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica); •Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro; • Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico); com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e, até se tornar ausentes.
Diagnósticos
Diagnóstico clínico
O diagnóstico da obstrução intestinal é feito essencialmente com os dados da anamnese e do exame físico e, geralmente, auxiliado pelos métodos de imagem. O método de imagem mais frequentemente usado é a radiografia simples do abdome, realizada com o doente em posição de pé e deitado. Mais raramente, pode-se lançar mão de estudos especiais, tais como o estudo contrastado do trato gastrointestinal, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada.
Diagnóstico laboratorial
Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos, a dosagem do hematócrito, da creatinina, o estudo da coagulação dosagem e a de plaquetas e leucócitos, que são úteis para se determinar a gravidade do quadro clínico e orientar a reanimação do doente. Na suspeita de íleo paralítico, a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para o esclarecimento diagnóstico.
Tratamentos
Clínico
Em alguns doentes, portadores de obstrução mecânica parcial, o tratamento clínico apresenta alto índice de sucesso e não possui morbidade significativa. Exemplos dessas situações são os doentes portadores de aderências, doentes em período pós-operatório imediato, doentes portadores de doença intestinal inflamatória, enterite por irradiação ou diverticulite, doentes com neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal e crianças com bolo da áscaris, etc. O tratamento clínico inicia-se com a descompressão gástrica, pela passagem de sonda nasogástrica, hidratação parenteral, correção de distúrbios eletrolíticos, eventualmente presentes, e analgesia. A nutrição parenteral pode ser iniciada, caso se acredite que o doente não possa receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes. Caso não haja melhora, ou haja piora nas 12 horas iniciais de tratamento clínico, deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento cirúrgico.
Cirúrgico
Excetuando-se os casos de doentes terminais e os que apresentam carcinomatose peritoneal, todos os doentes com diagnóstico de obstrução intestinal mecânica completa devem ser operados em condição de urgência. Outra indicação para a cirurgia de urgência é o insucesso do tratamento clínico por 24 a 48 horas.
Autor(a): Laryssa Ribeiro Cardoso – @laryssaribeirocardoso
Referências
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier. Disponível em: https://docero.com.br/doc/xnsc5se. Acesso em: 10 mar. 2022.
LOPES, Antônio; REIBSCHEID , Samuel; SZEJNFELD , Jacob. Abdome Agudo: Clínica e Imagem. São Paulo: Atheneu, 2006. 245 p. Disponível em: https://docero.com.br/doc/n80sscn. Acesso em: 12 mar. 2022.
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5639/obstrucao_intestinal_aguda.htm
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