Doença inflamatória intestinal (DII) idiopática crônica refere-se a dois distúrbios inflamatórios: colite ulcerativa (CU) e doença de Crohn (DC), caracterizadas como doenças que possuem um caráter inflamatório crônico, recorrente e que apresenta uma resposta imune desregulada da mucosa intestinal.
Ulceração na doença de Crohn é transmural e pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, mais comumente no íleo distal e cólon proximal. A característica da colite ulcerativa é a contínua ulceração começando no reto e limitada ao cólon. Aproximadamente 10% dos pacientes com doença inflamatória intestinal possuem colite indeterminada, um termo usado quando a colite de Crohn não pode ser diferenciada da colite ulcerativa.
As DII apresentam cursos clínicos prolongados, havendo períodos de
exacerbação (crise ou recaída), recidiva (recorrência) e remissão (melhora) dos sintomas.
Epidemiologia
A doença de Crohn e a colite ulcerativa podem ocorrer em qualquer idade. O pico de incidência de doença de Crohn ocorre entre 15 e 30 anos de idade, com um segundo pico na sétima década. Existe uma relação de 1,2:1 mulher-homem. Colite ulcerativa também tem uma distribuição bimodal, com um pico de idade inicial entre 20 e 40 anos e segundo pico menor além da sétima década. Há uma distribuição igualitária dos sexos na colite ulcerativa.
Etiologias
Doença de Crohn e colite ulcerativa são doenças poligênicas, para as quais o histórico familiar é um fator de risco. A causa da DII é desconhecida, porém, há três vias principais prováveis ativam a doença: uma predisposição genética, desregulação imunológica e um antígeno ambiental.
Fatores de risco
O tabagismo associa-se a um pior prognóstico em pacientes com doença de Crohn, mas uma melhor evolução na colite ulcerativa. Anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) parecem estar associados a exacerbações da doença, embora as evidências não sejam definitivas. A apendicectomia tem sido sugerida como protetora contra o desenvolvimento de colite ulcerativa. A dieta não afeta claramente o curso da doença intestinal inflamatória.
Fisiopatologia
Tanto a doença de Crohn como a colite ulcerativa são produtos de uma desregulação do sistema imune inato que desencadeia as células T e uma resposta humoral. As células TH17, que são ativados na doença de Crohn e na colite ulcerativa, são estimuladas por IL-23, produzida por células apresentadoras de antígenos. Variações de polimorfismos de nucleotídeos únicos do gene que codifica o receptor para IL-23 estão associados à doença de Crohn.
A DC em sua fase inicial, é caracterizada na histologia por um infiltrado inflamatório agudo na lâmina própria, com criptite e abcessos da cripta. Mais tarde, na evolução da doença, a arquitetura da cripta fica distorcida, com um infiltrado linfocítico e a consequente ramificação e encurtamento das criptas. Os granulomas não caseosos presentes em até 15% das amostras de biópsias endoscópicas
Nesse contexto, caracteriza também a CU, a mucosa é granular, hiperêmica e edematosa em sua aparência. Como a doença se torna mais grave, a mucosa se ulcera e as úlceras podem se estender para a lâmina própria. Pseudopólipos se podem formar devido à regeneração epitelial após ataques agudos recorrentes. Com doença crônica, a mucosa do cólon pode perder o padrão de dobras normal, o cólon pode encurtar e parecer mais estreito. No início da colite ulcerativa, a histopatologia é caracterizada por necrose epitelial, um infiltrado inflamatório agudo na própria lâmina, criptite, abscesso da cripta. Na doença crônica, são vistos um infiltrado linfocítico predominante e uma distorção da arquitetura da cripta.
Manifestações Clínicas
Intraintestinais
Doença de Crohn:
- Dor abdominal, geralmente no quadrante inferior direito, diarreia, hematoquezia e fadiga. Em caso mais grave, pode haver febre e perda de peso. Alguns pacientes podem apresentar sintomas obstrutivos, como dor abdominal, distensão abdominal e náuseas.
- Indivíduos com doença de Crohn comprometendo o gastrointestinal superior podem apresentar disfagia, odinofagia, dor torácica ou azia.
- Até 30% dos pacientes têm doença perianal, que podem incluir o desenvolvimento de fístulas, abscessos, fissuras e apêndices dérmicos. Os sintomas da doença perianal incluem dor e secreção.
Retocolite Ulcerativa
- No momento do diagnóstico, 14 a 37% dos pacientes têm pancolite, 36 a 41% apresentam doença estendendo-se além do reto, e 44% a 49% revelam proctosigmoiditis. Os sintomas incluem hematoquezia, diarreia, tenesmo, passagem de muco, urgência para defecar e dor abdominal. No contexto de proctite ou proctosigmoiditis, os pacientes podem apresentar constipação com dificuldade para defecar. Com comprometimento colônico mais graves, os pacientes também podem ter perda de peso e febre. Os pacientes também podem ter náusea e vômitos por causa de dor abdominal, fadiga por causa de anemia, e edema periférico por causa da hipoalbuminemia.
Extraintestinais
- A artropatia, manifestação extraintestinal mais comum, afeta até 10 a 20% dos pacientes. Doenças dermatológicas, como eritema nodoso (de 10 a 15%) e pioderma gangrenoso (1 a 2%), desenvolvem-se em até 15% dos pacientes. Distúrbios oculares, especialmente uveíte e episclerite, podem ocorrer em 5 a 15%. Possuem até 10% de risco de cálculos renais, especialmente os cálculos de oxalato de cálcio.
Diagnósticos
O diagnóstico das DII é estabelecido após uma avaliação conjunta do quadro clínico, em concordância com evidências endoscópicas, laboratoriais, radiográficas e achados histopatológicos. Por envolver mecanismos inflamatórios na sua patogenia, marcadores inflamatórios usualmente encontram-se elevados, como o PCR, o VHS e recentemente a dosagem de calprotectina nas fezes. Estes geralmente acompanham a atividade da doença. A análise das fezes deve incluir exame parasitológico, cultura e pesquisa para toxinas A e B do Clostridium difícil e já que esta bactéria frequentemente está presente em pacientes com DII, mesmo sem uso prévio de antibióticos, mimetizando atividade de doença. Pacientes com anemia devem ser investigados quanto à deficiência de ferro, folato e vitamina B12.
A partir da suspeita clínica, deve-se proceder a investigação endoscópica do cólon em todos os pacientes, desde que não apresentem contraindicação ao procedimento. Nos pacientes com DC, a investigação também deve incluir a endoscopia digestiva alta, já que o acometimento da doença pode ocorrer em qualquer local do trato digestivo e recentemente a enteroscopia por tomografia ou por ressonância magnética também foram incluídos. Tal medida tem papel importante para o diagnóstico e avaliação da extensão da doença. Os achados endoscópicos para DC incluem erosões, úlceras aftosas, úlceras profundas, serpiginosas e com mucosa ao redor geralmente poupada, fístulas e padrões de descontinuidade ou salteamento. O acometimento perianal está presente em cerca de 30% dos pacientes e se caracteriza por fístulas, estenoses de canal anal, plicomas aberrantes e fissuras. Tipicamente, a RCUI se caracteriza pelo padrão contínuo e difuso de acometimento, com úlceras rasas que se limitam à mucosa.
Tratamentos
Os medicamentos usados para tratar a doença intestinal inflamatória incluem as categorias de 5-aminossalicilato (5-ASA), antibióticos, corticosteroides, imunomoduladores, e de biológicos (infliximabe, adalimumab, certolizumab pegol e o natalizumabe). A terapia médica específica selecionada é de acordo com a localização, a extensão (não penetrantes e sem estenose, com estenose e penetrante, além da doença fistulizante), e a gravidade da doença. Devem também ser utilizados tratamento médico de suporte e medicações antidiarreicas e antiespasmódicas.
Autor(a): Laryssa Ribeiro Cardoso – @laryssaribeirocardoso
Referências
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GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina interna. 24. ed. Rio de Janeiro: Saunders Elsevier, 2012.
CABRAL, Mariana; ABBY, Flávio. diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto (TÍTULO NÃO-CORRENTE), v. 11, n. 4, 2012.
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