As síndromes mielodisplásicas (SMD) compreendem um grupo de doenças hematológicas malignas caracterizadas por hematopoiese clonal, uma ou mais citopenias (isto é, anemia, neutropenia e/ou trombocitopenia) e maturação celular anormal.
A SMD compartilha características clínicas e patológicas com a leucemia mieloide aguda (LMA), mas a SMD tem uma porcentagem menor de blastos no sangue periférico e na medula óssea (por definição, < 20%). Pacientes com SMD apresentam risco de anemia sintomática, infecção, sangramento e transformação para LMA, cuja incidência varia amplamente entre os subtipos de SMD.
Epidemiologia das Síndromes Mielodisplásicas
As síndromes mielodisplásicas ocorrem mais comumente em adultos mais velhos, mas a incidência precisa não está bem definida. A idade média na apresentação é de 70 anos e o início da doença antes dos 50 anos é incomum (exceto para SMD relacionada à terapias externas); casos raros foram relatados em crianças, dessa forma, o risco de desenvolver SMD aumenta com a idade.
Há predomínio do sexo masculino na maioria das categorias de SMD, com exceção da SMD com del (5q) isolado, que é mais comum em mulheres.
A incidência anual de SMD foi estimada em 1 a 5 casos por 100.000 habitantes, entretanto, para indivíduos com idade > 70 anos, a incidência é de pelo menos 20 casos/100.000. Devido à subnotificação da síndrome na maioria dos registros de câncer, a verdadeira incidência anual em indivíduos > 65 anos de idade pode estar mais perto de 75 casos/100.000.
Fisiopatologia
Síndromes mielodisplásicas são neoplasias clonais que surgem de mutações em células-tronco hematopoéticas. A causa precisa das mutações é desconhecida para a maioria dos pacientes, mas em alguns está associada à exposição à quimioterapia citotóxica e/ou radiação ionizante (ou seja, SMD relacionada à terapia) ou toxinas ambientais (por exemplo, tabaco, benzeno).
No geral, uma alta fração de mutações consiste na a desaminação espontânea de citosina, um evento que ocorre com regularidade em células-tronco hematopoiéticas e que pode explicar, pelo menos em parte, a associação da SMD com o envelhecimento.
Raramente, anormalidades genéticas hereditárias (por exemplo, trissomia do 21, anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, disqueratose congênita e outras telomeropatias) ou outras condições hematológicas (por exemplo, hemoglobinúria paroxística noturna, neutropenia congênita) contribuem para o desenvolvimento da SMD.
Quadro clínico das Síndromes Mielodisplásicas
As manifestações clínicas das síndromes mielodisplásicas são variáveis. Alguns pacientes apresentam fadiga, infecções, hematomas ou outros sintomas ou complicações de citopenias, enquanto outros são assintomáticos e procuram atendimento médico devido a anormalidades em um hemograma de rotina.
A anemia é a citopenia mais comum associada à SMD e pode se manifestar como fadiga, fraqueza, intolerância ao exercício, angina, tontura, comprometimento cognitivo ou uma sensação alterada de bem-estar. A fadiga é quase onipresente e muitas vezes pode ser desproporcional ao grau de anemia.
Menos comumente, complicações associadas à leucopenia (por exemplo, infecções, gengivite) ou trombocitopenia (por exemplo, hematomas fáceis, sangramento) estão presentes. Sintomas sistêmicos como febre, sudorese ou perda de peso são incomuns e geralmente representam manifestações tardias de SMD ou transformação para leucemia aguda.
Os achados físicos da SMD são inespecíficos, mas podem incluir palidez, petéquias, púrpura, ulceração/gengivite da mucosa ou estigmas de infecções. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia são incomuns.
Diagnóstico das Síndromes Mielodisplásicas
A avaliação do MDS envolve avaliação clínica, estudos laboratoriais e exame da medula óssea.
O hemograma completo com diferencial de leucócitos geralmente demonstra anemia, mas a neutropenia e a trombocitopenia são mais variáveis . Embora a anemia isolada seja frequentemente observada, poucos pacientes apresentam neutropenia, trombocitopenia ou monocitose isolada sem anemia. A pancitopenia (isto é, anemia, leucopenia e trombocitopenia) está presente em até metade dos pacientes no momento do diagnóstico.
O esfregaço de sangue periférico geralmente demonstra displasia na série de glóbulos vermelhos e brancos e raramente revela anormalidades plaquetárias. Os glóbulos vermelhos são geralmente normocíticos ou macrocíticos, mas alguns pacientes podem ter uma subpopulação de glóbulos vermelhos hipocrômicos e microcíticos. Os neutrófilos displásicos são comumente encontrados no esfregaço de sangue e podem demonstrar tamanho aumentado, lobação nuclear anormal e granularidade anormal. As plaquetas, por sua vez, geralmente são morfologicamente normais.
A medula óssea apresenta displasia de uma ou mais linhagens e é geralmente hipercelular. Um aspirado de medula óssea adequado deve fornecer material para uma contagem diferencial de 500 células e uma avaliação citológica dos blastos e de outras células. As características morfológicas no exame da medula óssea incluem mieloblastos aumentados, mas por definição, inferiores a 20%.
Resumidamente, as SMD devem ser consideradas em qualquer paciente com citopenias inexplicáveis ou manifestações clínicas associadas a esses achados, como sintomas de anemia, infecções ou sangramento/hematomas. A partir daí, o diagnóstico é feito com base na presença de uma ou mais citopenias e ≥ 10% das células nucleadas em pelo menos uma linhagem são morfologicamente displásicas, < 20% das formas de blastos no sangue e medula óssea e/ou achados citogenéticos ou moleculares característicos, sem evidência de uma causa alternativa para esses achados.
Tratamento das Síndromes Mielodisplásicas
Para a maioria dos pacientes com síndrome mielodisplásicas, os objetivos do cuidado são diminuir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida, ao mesmo tempo que minimiza a toxicidade relacionada ao tratamento.
O transplante alogênico de células hematopoéticas é o tratamento com maior potencial de cura da SMD. No entanto, devido à idade avançada, condições comórbidas, falta de doadores adequados e/ou preferências do paciente, apenas um pequeno subconjunto de pacientes é candidato a esse tratamento.
Para pacientes sintomáticos de baixo risco, é oferecido um tratamento de baixa intensidade, que consiste em fatores de crescimento (por exemplo, agonistas do receptor de trombopoietina), agentes hipometilantes (HMA; por exemplo, azacitidina, decitabina), terapia imunossupressora, entre outros. Esse tratamento é feito ambulatorialmente e varia de acordo com a sintomatologia e qualidade de vida do paciente.
um pequeno subconjunto de pacientes (geralmente mais jovens, indivíduos em boa saúde) com SMD de baixo risco mais avançado pode escolher abordagens intensivas, que podem alterar a história natural da SMD, mas estão associados a morbidade e mortalidade substanciais. Abordagens intensivas (por exemplo, quimioterapia de indução de remissão intensiva, transplante de células hematopoéticas alogênicas) podem ser selecionadas porque o paciente valoriza mais o controle da doença a longo prazo e o potencial para uma resposta rápida do que a toxicidade relacionada ao tratamento.
Uma ampla variedade de opções de tratamento está disponível para o paciente em boa condição médica com SMD de alto risco. A idade, por si só, não indica a escolha do tratamento, mas é apropriado ter cuidado ao considerar abordagens intensivas para pacientes ≥75 anos, porque seus benefícios e toxicidades foram definidos principalmente em pacientes mais jovens.
A resposta à terapia é avaliada principalmente pelo alívio dos sintomas, melhores contagens sanguíneas, redução das necessidades de transfusão e melhoria da qualidade de vida. Particularmente para pacientes com doença de alto risco, alguns médicos favorecem a avaliação da resposta com um exame de medula óssea após dois a quatro ciclos de terapia, mas para pacientes com doença de baixo risco, geralmente reservamos exames de medula óssea para avaliação de possível progressão da doença com base em uma deterioração imprevista das contagens sanguíneas ou outros achados clínicos preocupantes.
Referências:
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