Revisão de Hemostasia
A hemostasia tem por objetivo manter em equilíbrio as propriedades trombóticas e antitrombóticas. Visa manter sangue em seu estado fluido e livre de coágulos, garantindo a perfusão de diferentes tecidos, interrompendo a perda de sangue por um vaso lesado formando um coágulo de forma rápida e localizada, evitando que isso aconteça de forma desregulada levando a eventos tromboembólicos.
As
bases gerais do processo de controle da hemostasia quando há um momento de
perda de sangue são:
Vasoconstrição
—> Hemostasia Primária —> Hemostasia Secundária —> Regulação da
Hemostasia
Falaremos um pouco de
cada uma dessas fases:
- Vasoconstrição: ato reflexo e inicial.
Com
a lesão vascular, a camada subendotelial fica exposta e libera endotelina
(potente vasoconstritor), há também exposição e liberação de outros fatores
como colágeno, fator de von Willebrand (FVW) e fator tecidual.
- Hemostasia
Primária:
envolve a participação de plaquetas.
As plaquetas passam a se aderir à região em que há falha no revestimento endotelial. A adesão inicial é fraca e simples, mas as plaquetas se ativam e passam por alterações em seu formato, adquirindo pseudópodes e começam a liberar grânulos (ADP, tromboxano), que promovem a agregação de mais plaquetas que amplificam essa reação. A ligação entre as plaquetas e entre a plaqueta e o colágeno exposto é mediado por receptores glicoproteicos (GP).
Receptor GP IIb/IIa: ligação de uma plaqueta a outra com a ajuda do fibrinogênio.
Receptor GP Ib: ligação do colágeno com a plaqueta, com a ajuda do fator de Von Willebrand (FVW).
- Hemostasia
Secundária:
forma um tampão mais firme e estável, com a presença de fibrina.
O
fator tecidual liberado trabalha na região fosfolipídica das membranas
das plaquetas agregadas, e inicia o processo de ativação dos fatores de
coagulação (proenzimas inativas sintetizadas no fígado e ativadas por
proteólise).
Os fatores de coagulação passam normalmente pela corrente sanguínea, até encontrarem os fatores teciduais e serem ativados na superfície da plaqueta, e desencadearem a cascata de coagulação e formação de fibrina.
Há formação da fibrina por duas vias, a depender do fator estimulante (podem ocorrer simultaneamente): via Extrínseca e via Intrínseca.
Preto, 2001.
Via
Extrínseca: nessa via, quem começa a primeira ativação é
o fator tecidual, por conta da lesão endotelial.
Via Intrínseca: ativada em
contato por exposição do colágeno ou endotoxinas.
Tanto
por via Extrínseca, quanto por via Intrínseca, a via comum é a ativação do
fator X (produzido pelo fígado), o qual atua na protrombina (fator II),
formando trombina.
A
trombina, por sua vez, atua no fibrinôgenio, formando fibrina e a estabiliza
pela atuação no fator XIII que leva a polimerização.
- Regulação
da Hemostasia: dissolução
do coágulo.
A trombina, além de seu papel na cascata de coagulação, atua também liberando fatores de crescimento que ajudam a reparar o endotélio lesado. A trombina ativa o endotélio, o qual, após ser reparado, libera óxido nítrico (vasodilatador), prostaciclina (vasodilatador) e t-PA (fator ativador do plasminogênio). TPA atua no plasminogênio, formando plasmina, que degrada fibrina, enfraquecendo o coágulo.
Quando o endotélio é reparado, há liberação de fatores fibrinolíticos que contribuem para a dissolução do coágulo. Antes que a trombina favoreça a dissolução do coágulo, ela produz IAP (Inibidor do Ativador de Plasminogênio), que inibe o t-PA.
OBS: trombose é a formação patológica de um tampão dentro da vasculatura na ausência de sangramento.
Trombo arterial: relacionado à agregação plaquetária. Pode levar a isquemia, geralmente com relação a aterosclerose.
Trombo venoso: formado basicamente por fibrina. Relacionado a defeitos de válvulas, prejudicando a circulação.
Êmbolo: trombo que saiu de seu local de origem e obstrui um vaso distante.
Farmacoterapia
Fármacos que Promovem a Hemostasia
São fármacos
utilizados em processos de hemorragia, estimulando a formação de tampão.
Hemostáticos
Fatores de coagulação (II,
VII, IX, X) obtidos do plasma fresco podem seu usados no tratamento de
hemofilia.
Vitamina K: No fígado, há a formação de
fatores de coagulação. A vitamina K, ativada pela enzima epóxido redutase,
colabora na formação dos fatores de coagulação. A vitamina K é absorvida no
Intestino Delgado e requer bile e suco pancreático para ser corretamente
aproveitada. Usada no tratamento e prevenção de sangramentos, como no caso
contínuo de uso de anticoagulantes.
Antifibrinolíticos
Uso
restrito ao ambiente hospitalar, em situações com risco de sangramento. Atua
inibindo a fibrinólise.
Aprotinina: atua bloqueando a plasmina,
mas foi retirada do mercado por risco de AVC e insuficiência renal aguda.
Ácido Tranexâmico/ Ácido Aminocapróleo:
bloqueiam o plasminogênio e a plasmina ao se ligarem diretamente a eles. Usado
em situações em que se espera sangramento, como no pós- operatório.
Ácido tranexâmico pode ser usado localmente para tratamento do melasma, pois a plasmina também está relacionada com a produção de melanina.
Fármacos para doenças Trombóticas e Tromboembólicas
- Antiplaquetários: Utilizados principalmente no tratamento de eventos tromboembólicos, como infarto, AVE, etc.
Classificações:
Inibidores das ciclo-oxigenases: atua principalmente na COX-1, a qual tem função constitutiva relacionada principalmente com efeitos circulatórios fisiológicos. A COX-1 promove a produção do tromboxano A2, o qual estimula a vasoconstrição e a agregação plaquetária. Assim, os inibidores da COX atuam impedindo a agregação plaquetária. Exemplos: Aspirina; AAS.
Inibidores da GPIIb-IIIa:
inibe a agregação plaquetária. Exemplos: Abciximabe; Eptiibatida; Tirofibana.
Os dois últimos são derivados de venenos de animais, apresentando meia vida
mais longa.
Inibidores da fosfodiesterase PDE: A
PDE impede quantidades aumentadas de AMPc e GMPc, pois os degrada. Assim,
quando se inibe a PDE, há aumento dos níveis de AMPc e GMPc. O nível aumentado
dessas substâncias dificulta a agregação plaquetária. Os altos níveis de AMPc
podem levar a vasodilatação, que por sua vez pode levar a sequestro coronariano
e consequente angina. Exemplos: Dipiridamol (anticoagulante fraco).
Antagonistas do receptor de ADP:
atuam no P2y12, ocupando o sítio de ligação e antagonizando o ADP. O P2y12 é um
receptor que forma ligação mais forte entre as plaquetas quando ativado pelo
ADP e mantem os níveis de AMPc baixos. Exemplos: Ticlodipina; Clopidogrel;
Prasurgrel; Ticagrelor.
Utilizando
esses antiplaquetários em combinação com inibidores da bomba de prótons há
redução do efeito do medicamento, pois eles competem pela mesma enzima.
- Anticoagulantes
Antagonistas da Vitamina K; Heparina; Inibidores seletivos do fator Xa; Inibidores diretos da trombina.
Anticoagulantes orais (antagonista da vitamina K): Ligam-se à e bloqueiam a enzima epóxido redutase, impedindo a ativação da vitamina K, e consequentemente, impede a formação dos fatores de coagulação. Exemplo: Varfarina (ação lenta, pois os fatores de coagulação demoram horas/dias até serem depurados); Fenindiona.
Efeitos
indesejados: teratogênicos; hepatotoxicidade; por se ligarem fortemente a
proteínas plasmáticas, podem ter interação com outros medicamentos, como os
AINES.
Heparina: podem ser não fracionadas (maior peso) e fracionadas. Heparina não fracionada pode se combinar com a antitrombina3 e com outros fatores, como o Xa e a trombina; a heparina fracionada fica restrita a se ligar a antitrombina. Antitrombina se liga a heparina e inibem o fator Xa, inibindo a trombina. Não é teratogênico. Exemplos: Enaxaparina; dalteparina e linzapina (baixo peso molecular).
Efeitos indesejados: osteoporose; hipoaldosteronismo; hipersensibilidade; trombocitopenia e trombose (por anticorpos, contra a heparina administrada).
O antídoto é a
Protamina, um antagonista químico.
Inibidores seletivos do fator Xa: não há interação com a trombina; apenas com a antitrombina3, inibindo o fator Xa por consequência. Exemplo: Fondaparinux.
Não pode ser
administrado em pacientes com insuficiência renal.
Inibidores direto da Trombina: se ligam diretamente a trombina, não permitindo formação de fibrina. Exemplo: Hirudina; Lepirudina; Desirudina; Bivalirudina; Argatroban (mais específico, pois se limita a ligar ao sítio ativo da trombina). Resposta rápida.
- Fibrinolíticos
T-PA,
que estimula o plasminogênio a se converter em plasmina, e degradar
fibrinogênio. Exemplo: Estreptoquinase; Alteplase; Tenecteplase; Reteplase
Usados em trombose e embolia mais severos. Não há medicamentos que ajam no IAP.
Autores, revisores e orientadores
Autor(a): Denisse Sales Paula
Revisor(a): Lucas Nogueira Lemos
Orientador(a): Francisco de Assis Aquino Gondim
Liga: Liga Acadêmica de Neurociências – UFC (Neuroliga)
