O choque cardiogênico é definido como uma síndrome clínica determinada por perfusão tecidual deficiente devido a um mau funcionamento cardíaco grave. Diante disso, ocorre uma diminuição do débito cardíaco, o que leva a hipotensão e a hipóxia tanto da própria musculatura cardíaca, quanto da musculatura sistêmica.
Essa síndrome, embora seja mais frequentemente associada ao infarto agudo do miocárdio (exceto quando relacionada ao trauma, o que é menos comum), é considerada a complicação mais grave dessa condição (ocorrendo em 6 a 8% dos casos, com uma mortalidade de aproximadamente 50% em 30 dias). No entanto, também pode ser desencadeada por qualquer síndrome coronariana aguda.
Ademais, entre os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), os idosos e diabéticos são os que apresentam maior risco.
Epidemiologia do Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico ocorre em cerca de 6 a 10% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio.
Apesar dos avanços no tratamento baseado em evidências para o infarto agudo do miocárdio e o choque cardiogênico, a taxa de mortalidade em 30 dias para esses pacientes varia entre 40 a 50%. Esse risco de mortalidade pode estar aumentando devido ao envelhecimento da população e à maior prevalência de comorbidades.
Fisiopatologia do Choque Cardiogênico
No choque cardiogênico, o mau funcionamento do miocárdio reduz o débito cardíaco, ocasionando hipotensão e diminuição da perfusão das coronárias, o que resulta em maior prejuízo da função do miocárdio e aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Portanto, como consequência, resulta em congestão pulmonar e hipóxia tecidual.
Em geral, a causa desse mal funcionamento da bomba cardíaca pode estar relacionado ao tamponamento cardíaco, embolia gasosa, traumatismo fechado do coração. Importante ressaltar que a desregulação da bomba cardíaca leva a um ciclo de eventos. Dessa forma, ocorre uma progressiva danificação da funcionalidade do coração, conjuntamente à má perfusão do sistema e disfuncionalidade de órgãos.
Além disso, com a finalidade de manter a perfusão tecidual de órgãos vitais, há maior atuação do sistema nervoso simpático e do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, resultando em constrição dos vasos da circulação periférica, retenção de água e sal e aumento de pós carga, com consequente aumento da volemia e pré-carga. Conforme a síndrome evolui, esses mecanismos se mostram inadequados e pioram a função ventricular.
Etiologia do Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico no contexto de infarto do miocárdio (IM) agudo geralmente resulta de disfunção grave do ventrículo esquerdo (VE), sendo mais comum em pacientes com infarto com elevação do segmento ST.
A isquemia extensa devido a doença coronária multiarterial também pode causar choque, independentemente do tamanho do infarto.
A insuficiência ventricular direita (VD) também pode contribuir para o choque em cerca de 5% dos casos, sendo mais comum em infartos inferiores. No entanto, a congestão pulmonar geralmente não ocorre a menos que o VE também esteja envolvido.
Ademais, o choque cardiogênico pode ainda ser causado por complicações mecânicas do IAM, como regurgitação mitral grave, ruptura do septo interventricular, tamponamento cardíaco ou dissecção aórtica.
Fatores de risco para o Choque Cardiogênico
Fatores como idade avançada, infarto do miocárdio anterior, bem como histórico de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença arterial coronária multiarterial, pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg, frequência cardíaca superior a 90 batimentos por minuto, diagnóstico de insuficiência cardíaca na admissão, IAM com supradesnivelamento do segmento ST e bloqueio do ramo esquerdo no eletrocardiograma são indicadores de risco para o desenvolvimento de choque cardiogênico em pacientes com IM agudo.
Quadro clínico do Choque Cardiogênico
No exame clínico, pacientes em estado de choque cardiogênico apresentam-se com manifestações clínicas de hipoperfusão, tais como cianose de extremidades, sudorese, pele fria e pegajosa, pulso fino e taquicardia.
Além disso, o paciente pode apresentar comprometimento mental em diferentes níveis, acidose metabólica, oligúria decorrente da diminuição de fluxo nas células renais, arritmias cardíacas, sinais de congestão pulmonar e sistêmica, como também sinais de doença crônica (como sopro secundários e lesões de valvas-B3).
Portanto, o paciente “típico” com choque cardiogênico apresenta hipotensão sistêmica severa, sinais de hipoperfusão sistêmica (como extremidades frias, oligúria e/ou alteração no estado mental) e dificuldade respiratória devido à congestão pulmonar. Contudo, nem todos os pacientes apresentam essa síndrome de forma clássica.
Diagnóstico do Choque Cardiogênico
O diagnóstico dessa síndrome é principalmente clínico, sendo confirmado pela monitorização hemodinâmica, seguindo os critérios:
- Pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg por, no mínimo, 30 minutos, não respondendo à administração de fluidos;
- Aumento da pressão de oclusão da artéria pulmonar, com valor maior que 18 mmHg;
- Índice cardíaco menor que 2,2 L/min/m2;
- Diferença arteriovenosa de oxigênio maior que 5,5 mL/dL;
Além disso, é importante a realização de exames complementares como eletrocardiograma, radiografia do tórax, dosagem de enzimas cardíacas, medida de saturação venosa central, entre outros, para descoberta da etiologia do choque, prognóstico, gravidade do caso e conduta terapêutica.
Avaliação hemodinâmica
O choque cardiogênico caracteriza-se por uma redução significativa do índice cardíaco (<1,8 L/min/m² sem suporte ou <2,2 L/min/m² com suporte) e pressão elevada de enchimento no ventrículo esquerdo, direito ou ambos, sendo comumente associada à hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <80 a 90 mmHg ou pressão arterial média 30 mmHg abaixo dos níveis basais).
Ecocardiografia
A ecocardiografia é importante para apoiar o diagnóstico, enquanto a angiografia coronária geralmente confirma ou refuta o diagnóstico de isquemia miocárdica.
Além disso, o monitoramento hemodinâmico pode ser empregado para identificar outras causas de choque e auxiliar no tratamento de pacientes que não respondem aos primeiros esforços de ressuscitação.
Tratamento do Choque Cardiogênico
O choque cardiogênico, por se tratar de uma emergência, deve ser tratado imediatamente após o seu diagnóstico.
No entanto, as condutas podem divergir no ambiente pré-hospitalar e no ambiente hospitalar. Em resumo, as seguintes medidas devem ser imediatamente tomadas:
- Acesso central (no ambiente intra-hospitalar ou se não houver contraindicação);
- Correção da hipotensão, com drogas vasoativas (Noradrenalina ou Dobutamina – esta última é indicada para pacientes que mantem marcadores de lactato elevado) e monitorização da pressão, gasometria e lactato (uso de cateter arterial periférico é indicado);
- Sonda vesical para monitorização do débito urinário;
- Suplementação de oxigênio e garantia de ventilação adequada para melhorar perfusão tecidual;
- Reestabelecimento da volemia, com diuréticos ou expansão volêmica, a depender do caso (a oferta de pequenos volumes seriados em choques cardiogênicos pode ser feita, exceto em caso de grande edema pulmonar);
- Tratamento de arritmias, com marca-passos, cardioversão elétrica ou medicamentos antiarrítmicos, de acordo com o tipo de arritmia e sua repercussão;
- Correção de distúrbios acidobásicos e eletrolíticos e anemia;
- Tratamento da dor.
Tratamento do Choque Cardiogênico em pacientes com IAM
O tratamento do choque cardiogênico em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IM) tem como objetivo restaurar a perfusão, evitando agentes que possam reduzir a função cardíaca ou piorar a hipotensão, como betabloqueadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.
Além disso o cateterismo da artéria pulmonar pode ser utilizado para guiar o tratamento e o suporte ventilatório pode ser necessário.
A reperfusão precoce é essencial para pacientes com choque cardiogênico e os tipos de reperfusão incluem a intervenção coronária percutânea ou a fibrinólise.
O controle do volume, por sua vez, é individualizado, com monitoramento constante da diurese e da ressuscitação de volume.
Para a hipotensão, recomenda-se a norepinefrina como terapia inicial, embora outros vasopressores possam ser usados. Por outro lado, quando a pressão arterial está estabilizada, mas ainda há sinais de má perfusão, pode ser necessário o uso de inotrópicos ou dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário.
Choque refratário
Em casos de choque refratário, onde a resposta ao tratamento é insuficiente, é fundamental identificar complicações do IAM por meio de ecocardiografia ou cateterismo pulmonar.
O suporte circulatório mecânico temporário pode ser considerado, especialmente para pacientes em estágios mais graves, embora esse tratamento envolva alto risco de complicações.
Prognóstico do Choque Cardiogênico
O prognóstico dos pacientes com choque cardiogênico é diretamente influenciado pela gravidade e pelas causas do choque, com um risco de mortalidade elevado.
Prevenção do Choque Cardiogênico
Dada a alta mortalidade associada ao choque cardiogênico, a prevenção desempenha um papel fundamental na redução da incidência dessa condição. Portanto, algumas estratégias essenciais incluem:
- Controle de fatores de risco cardiovascular;
- Diagnóstico e tratamento precoce da Doença Arterial Coronariana;
- Estratégias no atendimento pré-hospitalar e hospitalar.
Controle de Fatores de Risco Cardiovascular
Como a principal causa do choque cardiogênico é o infarto agudo do miocárdio (IAM), o controle rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares pode reduzir significativamente sua ocorrência. Dessa forma, as principais medidas incluem:
- Hipertensão arterial sistêmica (HAS) – Manter a pressão arterial dentro dos níveis recomendados por meio de medidas farmacológicas e não farmacológicas.
- Diabetes mellitus – Controle da hemoglobina glicada (HbA1c) por meio de medidas farmacológicas e não farmacológicas;
- Dislipidemia – Uso de estatinas de alta potência para reduzir os níveis de LDL-colesterol;
- Tabagismo – Parar de fumar é uma das medidas mais eficazes para reduzir eventos cardiovasculares.
Diagnóstico e tratamento precoce da Doença Arterial Coronariana
Pacientes com doença arterial coronariana conhecida devem ser avaliados regularmente e tratados com estratégias baseadas em evidências, incluindo, por exemplo, o uso de antiagregantes plaquetários e a revascularização miocárdica precoce;
Estratégias no atendimento pré-hospitalar e hospitalar
Por fim, as estratégias no atendimento pré-hospitalar e hospitalar também associam-se à redução no risco de choque cardiogênico. Portanto, algumas medidas incluem:
- Educação da população – Identificar sinais e sintomas de IAM precocemente e procurar atendimento médico rapidamente pode reduzir a progressão do choque cardiogênico.
- Protocolos de atendimento rápido – O uso das diretrizes para manejo inicial do IAM são importantes, pois garantem o encaminhamento rápido dos pacientes de maior risco.
- Monitorização rigorosa – Pacientes internados com IAM devem ser monitorados para sinais precoces de instabilidade hemodinâmica, permitindo intervenção precoce antes da progressão para choque cardiogênico.
Autor(a): Amanda da Cunha Scarso – @amanda_scarso
Revisor(a): Luccas Pedro Panini – @luccasppanini
Liga: Liga do Trauma São Leopoldo Mandic Araras (LTSLMA)
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Referências
- REYENTOVICH, A.; THIELE, H. Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction. UpToDate, 2025.
- REYENTOVICH, A.; THIELE, H. Treatment and prognosis of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. UpToDate, 2025.
