Denomina-se ascite o acúmulo de líquido de origem patológica na cavidade abdominal. Várias outras condições, tais como cisto ovariano, hidronefrose e cistos renais, podem simular uma ascite.
A doença mais associada com ascite é a cirrose hepática. Na sua fisiopatologia destacam-se três teorias que ocorrem sempre em determinado paciente, porém em momentos diferentes de sua doença: vasodilatação, “overflow” e “underfill”. O conceito mais moderno sugere que as três teorias estão presentes no mesmo paciente com cirrose, dependendo do tempo de evolução de sua doença.
Epidemiologia da ascite
Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose compensada irão desenvolver ascite em um período de 10 anos de observação. Uma vez que a doença se desenvolva, a mortalidade esperada em 2 anos é de 50%. Tendo em vista a incidência e o mau prognóstico que a ascite acarreta ao paciente, fica clara a necessidade de compreender a sua patogenia e de ofertar um diagnóstico e um tratamento adequado para o seu controle.
Fisiopatologia
O desenvolvimento da ascite é a consequência final de uma série de anormalidades anatômicas, fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com cirrose hepática. Três teorias foram elaboradas ao longo do tempo para explicar o surgimento da ascite no cirrótico: o “underfill” (baixo-enchimento), o “overflow” (super-fluxo) e a vasodilatação. A visão moderna preconiza que as três teorias estão presentes no mesmo paciente com cirrose, em maior ou menor grau dependendo da fase e do tempo de doença. A teoria da vasodilatação estaria presente na fase pré-ascítica e seria importante em toda a evolução posterior. A teoria do “overflow” seria a mais importante nos primeiros meses do desenvolvimento da ascite no cirrótico, e a teoria do “underfill” explicaria a maior parte dos achados em pacientes com vários meses de ascite.
A teoria da vasodilatação veio harmonizar as ideias sobre a formação de ascite no cirrótico, englobando as teorias do “overflow” e do “underfill”. Nas fases iniciais da cirrose hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A seguir haveria “overflow” e escape de fluido para a cavidade peritoneal (vindo principalmente da superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite começa a se formar e piora a vasodilatação periférica, o “underfill” passa a assumir papel relevante, com queda do volume efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando à retenção contínua de água e sódio pelos rins.
A saturação da capacidade de drenagem linfática abdominal, e principalmente a limitação da drenagem linfática hepática, contribuem para o acúmulo final de líquido na cavidade peritoneal. Desta forma, diante de um paciente com ascite, podemos especular qual o mecanismo atuante de forma predominante em um determinado momento.
Se a história obtida for de ascite de recente começo (até 1 a 2 meses) provavelmente a vasodilatação estará presente e o “overflow” predominará. Um paciente com ascite de longa duração (4 a 6 meses) terá grau mais acentuado de vasodilatação periférica com predomínio do “underfill”.
Quadro clínico de ascite
O exame físico é pouco sensível para detectar ascite. Geralmente, os pacientes precisam ter aproximadamente 1.500 mL de líquido para que o exame possa detectar ascite com acurácia. Pode-se observar macicez nos flancos, macicez móvel, semicírculos de Skoda e sinal do piparote. Outros sinais de doença hepática devem ser pesquisados, como icterícia, circulação colateral, telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar e pelos escassos.
Sinais de outras doenças que possam levar a ascite também devem ser pesquisados, principalmente sinais de insuficiência cardíaca, câncer, tuberculose, insuficiência renal e doença pancreática, que são as causas mais comuns de ascite após a cirrose.
Diagnóstico de ascite
Além da história e do exame físico, a análise do líquido ascítico é a melhor ferramenta para definição diagnóstica dos casos de ascite. Existe um aforismo médico que recomenda: “toda ascite de recente começo ou de recente piora deve ser puncionada”. A paracentese abdominal para análise do líquido ascítico é a forma mais eficiente para confirmar a presença de ascite, diagnosticar sua causa e determinar se o líquido está infectado. O melhor local de punção foi definido em um estudo baseado no ultrassom de abdome. Neste estudo, o quadrante inferior esquerdo se mostrou superior em relação à linha mediana, por ser a parede abdominal mais fina nesse local, e a profundidade do líquido ser maior.
Após a observação simples do líquido, devemos enviá-lo para análise em laboratório. A contagem celular e o gradiente soro-ascite de albumina (GSAA) são testes obrigatórios, o gram e a cultura geral do líquido ascítico são indicados se infecção é suspeita. Os exames: proteína total, DHL, glicose e amilase só devem ser feitos quando não for evidente o diagnóstico de ascite por cirrose hepática. Outros testes devem ser feitos apenas com a suspeita do diagnóstico de determinadas doenças.
Tratamento de ascite
O conceito de sucesso na terapêutica da ascite envolve a redução do volume do líquido ascítico e do edema periférico ao mínimo possível, sem depleção do volume intravascular. Um volume de ascite menor permite a concentração das opsoninas do líquido, melhorando a defesa local contra infecções.
Entre outros benefícios podemos mencionar a redução do risco de celulite, e o menor risco de formação de hérnias abdominais e diafragmáticas. Embora os pacientes se sintam melhor e com melhor qualidade de vida, com menos ascite e edema (menos desconforto abdominal, melhor alimentação, melhor mobilidade), não há evidências de que o tratamento da sobrecarga de volume melhore a sobrevida.
Para o tratamento da ascite dos cirróticos que sofrem internação hospitalar, recomenda-se que o paciente seja colocado em repouso, com restrição de sal na dieta. Nas primeiras 24 horas devemos manter o paciente sem diuréticos e solicitar dosagem de sódio no sangue e na urina de 24 horas. O sódio urinário ajudará na compreensão de qual fase da formação da ascite está o paciente cirrótico, e, em consequência, de quanto diurético ele necessitará.
Pacientes com outras causas para formação da ascite (não cirrose) usualmente não respondem ao tratamento administrado aos cirróticos. Isto é verdade especialmente para as ascites neoplásicas, em que há muita dificuldade de mobilização do líquido ascítico com restrição de sal e uso de diuréticos.
Autores e revisores:
Autor(a) : José Gilmar Correia Gonçalves – @zeca_goncalves
Revisor(a): Marcela de Araújo Moradillo – @mamoradillo
Liga: Liga Baiana de Emergências – LBE
Instagram: @lbeunifacs
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ANDRADE JUNIOR, Dahir Ramos de et al . Ascite: estado da arte baseado em evidências. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 55, n. 4, p. 489-496, 2009 . Acesso em: 12 Dez. 2020. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000400028&lng=en&nrm=iso
PORTO, C. C. Semiologia Médica, 8ª ed., 2017.
