Definição e Epidemiologia
A anafilaxia é uma reação alérgica aguda potencialmente fatal que ocorre em pessoas com sensibilização prévia. Origina-se devido à liberação súbita de mediadores no organismo, gerando reações graves na pele (urticária, angioedema), no sistema respiratório (broncoespasmo, edema laríngeo), no sistema cardiovascular (hipotensão, arritmias) e no sistema gastrointestinal (vômitos, diarreia). Em relação à etiologia, no ambiente hospitalar as principais causas são os medicamentos e o látex, enquanto fora do hospital os alimentos são os principais fatores etiológicos, com destaque para o amendoim.
É importante diferenciar o choque anafilático da anafilaxia, pois o “choque” é uma condição clínica que evolui a partir da anafilaxia. Naquele, há um comprometimento da circulação e alterações da microcirculação. Trata-se de uma situação muito grave, que apresenta altas taxas de mortalidade. A sufocação é outro tipo de complicação que pode decorrer da anafilaxia, seja pelo edema de glote, seja pelo broncoespasmo.
Em relação à epidemiologia, estima-se que 1 em cada 200 atendimentos nos serviços de emergência sejam para o tratamento de reações alérgicas graves. A cada 100.000 pessoas, supõe-se que ocorram entre 50 a 2000 episódios de anafilaxia. Isso significa que cerca de 2% da população já teve pelo menos um episódio de anafilaxia ao longo da vida.
Fisiopatologia
A patogênese da anafilaxia consiste na ativação de mastócitos e basófilos por meio da interação do antígeno com o IgE. Dessa forma, ocorre liberação de histamina e outros mediadores que causam contração difusa do músculo liso (o que resulta em broncoconstrição, vômitos ou diarreia) e vasodilatação com extravasamento de plasma (o que gera o angioedema e a hipotensão).
Quadro clínico
Os principais sinais e sintomas da anafilaxia são: prurido na face, urticária, angioedema, hipotensão, sensação de “aperto na garganta”, obstrução laríngea, rouquidão, dispneia e/ou broncoespasmo. O início do quadro é abrupto e, normalmente, começam em 15 minutos após a exposição ao alérgeno. Geralmente, as primeiras reações são as cutâneas ou respiratórias, que podem estar acompanhadas de hipotensão. Na análise laboratorial pode ter IgE aumentada para o agente.
Diagnóstico
O diagnóstico da anafilaxia é essencialmente clínico. Pode ser usada como ferramenta de auxílio a dosagem de triptase plasmática.
Os critérios definidos pela World Allergy Organization para diagnostico de Anafilaxia são:
- Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento de pele/mucosas acompanhada de ao menos um dos seguintes sintomas: dificuldade respiratória (por edema laríngeo ou broncoespasmo) e hipotensão arterial (lipotímia, síncope ou choque).
Quando o paciente tiver sido exposto a uma alérgeno que já é suspeito, também devem ser considerados os critérios a seguir para fazer o diagnostico de anafilaxia:
- Reação aguda com envolvimento de dois ou mais dos seguintes: pele/mucosas: prurido/ flush/urticária e/ou angioedema / dificuldade respiratória / hipotensão arterial / sintomas gastrintestinais persistentes.
- Redução da pressão arterial (PA):
- em crianças PA baixa para a idade, ou queda de 30% na PA sistólica.
- em adolescentes e adultos: PA < 90 mmHg ou queda > 30% na PA sistólica.
Como diagnóstico diferencial deve ser considerados: reação vasovagal, mastocitose sistêmica, angioedema hereditário, feocromocitoma, síndrome carcinoide , disfunção de cordas vocais e escromboidismo.
Tratamento
O tratamento da anafilaxia visa englobar o tratamento de fase aguda e as orientações para prevenir e abordar novos casos.
Em situações de emergência é necessária a atuação rápida, mesmo na ausência de história completa ou diagnóstico definitivo. Esses atendimentos incluem medidas gerais não farmacológicas, as drogas de primeira linha e de segunda linha.
São indispensáveis três aspectos no tratamento emergencial da anafilaxia: administração rápida de adrenalina (epinefrina), colocar paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados e a manutenção adequada da volemia e introdução de oxigênio em alto fluxo com mascara com reservatório.
Em etapas posteriores, na segunda linha do tratamento, devem-se utilizar anti-histamínicos (anti-H1) pela via oral ou endovenosa, além dos corticoides.
Também podem ser administradores durante a fase inicial, como tratamento de broncoespasmos isolados ou que não tiveram melhora com a adrenalina inicial, os broncodilatadores (β-2 agonistas: salbutamol, fenoterol ou terbutalina) de curta ação, por via inalatória. As dosagens são as habituais.
Em pacientes que não obtiveram melhoras ou que usam β-bloqueadores, pode ser necessário usar outros vasopressores (noradrenalina, vasopressina), se possível, em uma unidade de terapia intensiva.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E
IMUNOPATOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA. Anafilaxia: Tratamento. Projeto Diretrizes, [s. l.], p. 1-17, 19 out. 2011.
O desenvolvimento de anafilaxia
bifásica (agravamento dos sintomas de 1-8 horas após o inicio) não é possível
ser determinado. Assim é recomendado que os pacientes que receberam adrenalina
fiquem de observação de 4-6 horas no local que foram atendidos. Os pacientes
que tiveram boa resposta ao tratamento devem ser orientados que poderão ter
novamente os sintomas em até 24 horas.
Após a alta, o paciente deve
receber orientações sobre tratamento no domicílio, considerando o uso de
anti-histamínicos e corticosteroides, por via oral, por pelo menos 3 dias.
Deve-se orientar também a procura de um especialista para determinar o agente
alergênico quando a causa ainda é desconhecida.
Como principal medida profilática recomenda-se que o paciente que teve uma reação anafilática evite o alérgeno. Para aqueles que estejam em continuo risco de exposição (venenos de insetos ou alimentos de complicada exclusão) é recomendado possuir consigo a adrenalina auto injetável. Além disso, para pacientes que sofreram anafilaxia em decorrência de picada de insetos, pode-se propor a profilaxia com imunoterapia.
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