Antes mesmo da pandemia, a resistência bacteriana já era considerada pela OMS como uma das 10 maiores ameaças à saúde global, tendo impacto importante também na economia pela elevação dos custos hospitalares e desfechos desfavoráveis. Assim como ocorreu na pandemia de influenza em 1918, com o surgimento do Covid-19 e a prescrição desenfreada de antibióticos, o aumento da incidência de infecções por bactérias multidroga resistente é esperado no período pós-pandemia. Estudos anteriores, de 2014, mostravam uma expectativa de 10 milhões de mortes ao ano em 2050 por esse tipo de infecção, algo ainda não redimensionado após 2020. Fatores como a falta de acesso à vacinação e a interrupção de tratamento para outras doenças crônicas podem agravar ainda mais a situação (1).
O QUE TEMOS NO CENÁRIO ATUAL?
Sabemos que pneumonias virais, como é o caso da COVID-19, podem predispor o surgimento de infecções secundárias, em geral bacterianas, pelo comprometimento da resposta imune inata e adaptativa do hospedeiro. Como diferenciar então os tipos de pneumonia e prescrever os antibióticos de forma mais consciente? Até agora, a maioria dos manuais, incluindo o publicado pela OMS, não recomenda o uso rotineiro de antibióticos, profiláticos ou terapêuticos, na COVID, com raras exceções, principalmente em casos de extrema gravidade e alta suspeição de infecção secundária (2). No entanto, o que se vê é a prescrição em massa de antibióticos, de forma muitas vezes equivocada.
Na população adulta
Segundo relatórios da própria OMS, de 72% dos adultos com COVID-19 que receberam antibioticoterapia em hospitais, apenas 8% apresentaram coinfecção bacteriana ou fúngica confirmada. Outros estudos com pacientes de UTI relataram presença de outras infecções em 54% dos casos que receberam antibiótico durante o internamento (2). O uso de antibióticos em cerca de 70% dos indivíduos, já na admissão, acaba prejudicando os resultados de culturas tradicionais realizadas posteriormente, principalmente em pacientes com pior evolução, o que pode mascarar os dados referentes à infecção secundária e ao seu tratamento direcionado. Dessa forma, alguns estudos já apontam para a realização de testes moleculares para o diagnóstico preciso de coinfecção em casos de COVID-19 grave. Tal prática é difícil de ser realizada em países emergentes como o nosso.
Na população pediátrica
Dados relacionados à população pediátrica ainda são escassos, no entanto, um cenário semelhante é esperado, tendo em vista que pneumonias adquiridas na comunidade são a principal causa de internamento e indicação de antibioticoterapia nessa faixa etária. (3)
Diretrizes anteriores definem pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em pediatria como presença de febre, tosse e dificuldade respiratória acima de 7 dias ou na presença de sinais de gravidade como batimento de asa nasal, taquipneia, tiragem, gemência, prostração ou cianose (4). O tratamento recomendado para pacientes sem critérios de internação é a amoxicilina, pensando na principal etiologia de PAC na faixa etária pediátrica, que é o Streptococcus pneumoniae.
Cada vez mais estudos vêm analisando a diminuição do tempo de tratamento e da dose utilizada, com o intuito de diminuir a incidência de resistência bacteriana. No Brasil, a maioria dos protocolos defende o uso de amoxicilina na dose de 50 a 100 mg/kg/dia, de 8/8 h, por 7 dias. Baseados em ensaios clínicos randomizados como o Protocolo SAFER (5), a OMS já preconiza o uso da droga por apenas 5 dias, com doses de 80 mg/kg/dia para menores de 5 anos que se apresentam com tiragem ou por apenas 3 dias, principalmente em pacientes que apresentam apenas taquipneia como sinal de alarme, considerando a possibilidade de reavaliação precoce destes pacientes.
Para pacientes com falha de tratamento ou sinais de alarme no Brasil, o tratamento intra-hospitalar pode ser feito com penicilina ou ampicilina por 7 a 10 dias, com a possibilidade de alta após 48 h sem febre para continuação do tratamento oral a nível domiciliar pelos 10 dias, com reavaliação precoce. O uso de macrolídeos como a azitromicina só deveria ser realizado na suspeita de pneumonia bacteriana atípica (6).
No entanto, os antibióticos mais utilizados para pacientes com COVID-19 em ambas as faixas etárias até agora foram fluoroquinolonas, macrolídeos, B-lactâmicos e cefalosporinas. Outro estudo coloca macrolídeos e cefalosporinas no topo da lista. Em ambas as análises, o Brasil não foi contemplado (7,8).
Há indícios de que o uso de macrolídeo por uma grande população pode induzir à resistência bacteriana inclusive a B-lactâmicos, como foi visto no caso de distribuição em massa de azitromicina em países da África Sub-saariana, no intuito de reduzir a mortalidade infantil decorrente de infecções contra Chlamydia tracomatis. Nesse caso, houve o aumento em 7,4 vezes da prevalência de “gut resistome” (genes que determinam a resistência da microbiota) contra azitromicina em swab anal de crianças que receberam a profilaxia na dose de 20 mg/kg em 8 doses, com intervalos de 6 meses (9).
Como evitar o pior desfecho? Ferramentas para uma prescrição mais consciente
A diferenciação de pneumonia associada à COVID e a outros agentes bacterianos e virais é um desafio diagnóstico. Relatos de Wuhan, ainda no início da pandemia, sugeriram a presença de sintomatologia semelhante para as diferentes causas na faixa etária pediátrica. Fatores como aumento de transaminases (mais especificamente ALT), presença de imagens unilaterais, principalmente em lobos inferiores, com padrão de vidro fosco e contagem leucocitária e linfocitária mais baixas podem sugerir a presença de COVID-19 em pacientes que necessitam de internação. Para estes, o uso de procalcitonina pode ser adequado na diferenciação entre pneumonia por COVID e outros agentes virais (mais comuns, principalmente, em menores de 1 ano), mas a sua medição ainda não é rotina em nosso meio (10).
De forma prática, a OMS sugere como ferramentas para a diminuição da resistência bacteriana na era pós-COVID:
- A educação continuada para aumentar a competência entre os profissionais de saúde no tratamento da doença, no intuito de obter maior facilidade no diagnóstico de sinais e sintomas sugestivos de COVID grave e superinfecção por bactérias ou fungos, bem como melhor indicação de dispositivos de saúde relacionados à infecção (como sondas, tubos e cateteres);
- Assegurar a continuidade ao acesso à saúde através de vacinação e tratamento de doentes crônicos como portadores do vírus da AIDS;
- Aumentar o acesso e a rapidez de testes confirmatórios para COVID e outros agentes;
- Ter cuidado no uso de biocidas para desinfecção e priorizar biocidas que tenham a menor pressão seletiva para resistência antimicrobiana possível;
- Reportar falhas em estudos para que os protocolos de manejo antimicrobiano sejam parte integral na resposta à pandemia e após (2).
Autora: Mayra Dantas
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations (2014).
- Haileyesus Getahun, Ingrid Smith, Kavita Trivedi, Sarah Paulin, Hanan H Balkhy, Tackling antimicrobial resistance in the COVID-19 pandemic, Bulletin of the World Health Organization 2020;98:442-442A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.268573
- Tribble AC, Ross RK, Gerber JS. Comparison of Antibiotic Prescribing for Pediatric Community-Acquired Pneumonia in Children’s and Non-Children’s Hospitals. JAMA Pediatr. 2019 Feb 1;173(2):190-192. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.4270. PMID: 30534969; PMCID: PMC6439613.
- Revised WHO classification and treatment of pneumonia in children at health facilities: evidence summaries. Geneva: World Health Organization, 2014. Google Scholar
- Pernica JM, Harman S, Kam AJ, Carciumaru R, Vanniyasingam T, Crawford T, Dalgleish D, Khan S, Slinger RS, Fulford M, Main C, Smieja M, Thabane L, Loeb M. Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2021 Mar 8. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.6735. Epub ahead of print. PMID: 33683325.
- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole,2017.
- Soumya Ghosh, Charné Bornman, Mai M. Zafer, Antimicrobial Resistance Threats in the emerging COVID-19 pandemic: Where do we stand?, Journal of Infection and Public Health, 2021, ISSN 1876-0341, https://doi.org/10.1016/j.jiph.2021.02.011.
- Bradley J. Langford; Miranda So; Sumit Raybardhan; Duncan Westwood; Nick Daneman; Derek R. MacFadden; Show all authors; Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis. Published:Clinical Microbiology and Infection, ISSN: 1198-743X, Vol: 0, Issue: 0. Publication Year 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.12.018
- Doan, T. et al. Macrolide and Nonmacrolide Resistance with Mass Azithromycin Distribution. N. Engl. J. Med. (2020) doi:10.1056/nejmoa2002606
- Guo Y, Xia W, Peng X and Shao J (2020) Features DiscriminatingCOVID-19 from Community-Acquired Pneumonia in Pediatric Patients. Front. Pediatr. 8:602083.doi: 10.3389/fped.2020.602083
