A incidência do traumatismo abdominal tem crescido progressivamente, e a lesão de órgãos e estruturas vitais, bem como a associação com outros tipos de lesões, definem a gravidade do trauma.
Nesse sentido, lesões pancreáticas ou esplênicas estão comumente relacionadas com a gravidade do trauma abdominal.
Neste artigo, você aprenderá qual a prevalência e as principais condutas relacionadas ao trauma pancreático.
Trauma
pancreático
O trauma pancreático ocorre em 3-5% dos traumas abdominais fechados no adulto e em menos de 1% dos traumas abdominais fechados em crianças. A lesão pancreática é rara, mas pode ser fatal devido à complexidade anatômica deste órgão e suas inter-relações com as estruturas vizinhas.
Atualmente, existem várias opções terapêuticas e fazer a escolha apropriada muitas vezes é difícil na pancreatite aguda decorrente de trauma pancreático.
Outro dado relevante é que a lesão duodenal deve ser também considerada urgente tal como a do pâncreas, uma vez que possuem íntimas relações.
O manejo não operatório
inicial para o trauma pancreático tornou-se viável quando melhorias na imagem
por tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética permitiram a
detecção de ruptura do ducto pancreático e, em menor medida, também pelo
desenvolvimento de intervenções terapêuticas como a CPRE e implante de stent
ductal. Entretanto, a laparotomia aberta ainda mantém um importante lugar no
arsenal terapêutico desses tipos de lesões.
Classificação
A classificação
do trauma pancreático permite a avaliação e comparação de métodos de
tratamento, sendo a melhor abordagem terapêutica. A gravidade clínica se
relaciona claramente com a lesão do ducto pancreático. A mais utilizada é a
proposta pela Associação Americana Para Cirurgia de Trauma (AAST) (Tabela 1).
Tabela 1 – Escala de graduação do trauma pancreático segundo a American Association for the Surgery of Trauma
| Grau | Descrição da Lesão |
| I Hematoma Laceração |
Contusão menor sem lesão ductal Laceração superficial sem lesão ductal |
| II Hematoma Laceração |
Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual |
| III Laceração |
Transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão ductal |
| IV Laceração |
Transecção proximal (à direita de veia mesentérica superior) ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola |
| V Laceração |
Destruição maciça da cabeça do pâncreas |
Nos pacientes com ferimentos graves e em estado de choque refratário com hemoperitônio evidente, a laparotomia para o controle do dano é necessária.
Na conduta, enquanto o paciente é levado para a sala de cirurgia, deve-se realizar a ressuscitação volêmica. Se o cirurgião precisar realizar uma laparotomia para controle de danos encurtada por causa de coagulopatia, procedimentos cirúrgicos pancreáticos complexos são proibidos. Neste caso, a drenagem pancreática simples com tamponamento de leito pancreático é a escolha mais adequada.
Na maioria dos casos, lesão das estruturas vasculares peripancreáticas (a exemplo do tronco gastrocólico de Henle) é a fonte de sangramento. Essas lesões devem ser tratadas de acordo com sua localização e gravidade por ligadura, reparo de sutura ou bypass.
Contudo, em casos extremos nos quais a gravidade da lesão envolve a hemostasia vascular e/ou controle de lesão intestinal, uma pancreatoduodenectomia (PD) deve ser realizada, especialmente para ferimentos à bala. Nesse cenário, a realização de reanastomoses gastrointestinais devem ser realizadas em um segundo estágio.
Conduta do trauma pancreático
Em uma laparotomia para trauma abdominal, a exploração pancreática deve ser sistemática e abrangente. O cirurgião deve ser capaz de estabelecer se há lesão duodenal associada ou lesão para o ducto pancreático.
Exames pré-operatórios como colangiografia ou CPRE são proibidos. Esses tipos de exames são demorados e potencialmente perigosos, o que pode acarretar na transformação de um trauma pancreático isolado em lesão duodenopancreática.
Lesões
classificadas como AAST, graus I ou II (hematoma simples ou rotura glandular
superficial sem lesão ductal), representam 70% dos casos. O tratamento deve ser
drenagem de contato simples após exploração e hemostasia. Embora a drenagem
dependente seja adequada, a drenagem de sucção fechada reduz a morbidade
pós-operatória em quase metade dos casos.
Se houver lesão do ducto
pancreático, que ocorre em 30% dos traumas pancreáticos, o tratamento depende
da localização da ruptura ductal. Se a lesão ductal estiver à esquerda dos
vasos mesentéricos superiores (AAST grau III), a pancreatectomia distal é
associada a menos complicações pós-operatórias do que drenagem sozinha, até na
criança. A esplenopancreatectomia estendida para a direita, quando necessário,
é o procedimento de emergência mais adequado e pode ser executado de forma
rápida e fácil.
Em alguns
serviços cirúrgicos, o sacrifício do baço é comumente realizado, porém está
envolvido com um sério comprometimento imunológico. Nesses casos,
pancreatectomia distal associada à preservação do baço é recomendada sempre que
possível, sobretudo em crianças. Pancreático-jejunostomia em Y de Roux para
drenar internamente o coto pancreático já foi proposto, mas com eficácia pouco
elucidada. Ademais, a drenagem pancreática simples não é recomendada quando a
lesão ductal está presente, pois pode resultar em complicações graves que
requerem intervenção cirúrgica adicional.
Para lesões
envolvendo a cabeça do pâncreas (AAST grau IV ou V), as opções cirúrgicas podem
parecer muito mais difíceis, entre PD cefálica e métodos conservadores. Em tais
eventos, a drenagem de contato ampla simples tem a vantagem de ser rápida e
deixa várias opções depois disso:
- Reoperação secundária inicial com ressecção por uma equipe experiente;
- Implante de stent endoscópico;
- Tentativa de obter uma drenagem pancreaticocutâneo direcionada, sabendo que a maioria das fístulas pancreáticas puras podem curar espontaneamente ou progredir para pseudocisto e abscesso pancreático, requerendo intervenção.
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
A
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é eficaz quando a
colocação do stent é bem sucedida, mas apresenta o risco de estenose ductal
tardia. A PD, nessas situações, pode parecer um procedimento de emergência
arriscado. No entanto, pode ser a única solução possível em alguns casos de
lesão pancreática grave: desvitalização da cabeça pancreática com lesão do
colédoco e/ou ducto pancreático, desvitalização duodenal ou perfuração do bulbo
duodenal. Mas a PD pode ser implementada em vários estágios, permitindo a
hemostasia inicial e fechamento de lesões intestinais, com um atraso de vários
dias.
Autor: Josiel
Neves da Silva – Acadêmico de Medicina do Centro Universitário São Lucas
(UniSL)
Instagram: @josielnevs
