Reparo e formação cicatricial | Colunistas

O
início do processo cicatricial ocorre após a criação de uma ferida que resulta
de um rompimento da integridade cutânea. Quando esse dano ao tecido é grave ou crônico
e ocasiona lesão das células parenquimatosas e do arcabouço de estroma tecidual,
o reparo é feito pela deposição de tecido conjuntivo, uma vez que a restituição
dos componentes teciduais não seria possível pelo processo de regeneração.

O
objetivo final desse evento é a formação de um tecido de estrutura e função
semelhantes às da pele íntegra. Dessa forma, esse reparo inclui características
básicas:

1. Inflamação;
2. Angiogênese;
3. Migração e proliferação de fibroblastos;
4. Formação de cicatriz;
5. Remodelamento do tecido conjuntivo.

Levando em consideração essas características, a cura de feridas cutâneas divide-se em três fases: inflamatória, proliferativa e maturação.

Fase inflamatória

Após
a lesão, ocorre o sangramento e extravasamento de proteínas intravasculares e
extravasculares. As plaquetas são as primeiras células a atuarem na resposta à
lesão. Assim, com sua ativação, adesão, agregação e secreção de vários
mediadores de coagulação, permite a hemóstase a partir de um coágulo sanguíneo
na superfície da ferida.

As
plaquetas são também responsáveis pela secreção de quimiocinas e de fatores de
crescimento que permitem a infiltração celular de leucócitos no local,
incluindo neutrófilos e macrófagos. Logo em seguida, têm início imediato os mecanismos
da inflamação, evidenciado através dos sinais físicos de eritema, calor, edema
e dor.

Ao
nível celular, a inflamação é representada pela dilatação dos vasos, aumento da
permeabilidade vascular e recrutamento de leucócitos para o local da lesão.

Fase proliferativa

Essa
fase é constituída pela formação de tecido de granulação, proliferação e
migração de células do tecido conjuntivo e reepitelização.

Nessa
fase, há presença de novos e pequenos vasos sanguíneos (angiogênese) e
proliferação de fibroblastos nas primeiras 24 a 72 horas do processo de reparo.
Os fibroblastos e as células endoteliais vasculares proliferam e formam um tipo
especializado de tecido chamado tecido de granulação. A angiogênese inclui ativação
e proliferação das células endoteliais, formação da estrutura tubular do vaso e
reconstrução da membrana basal.

Normalmente,
começa nos primeiros 1 a 2 dias após a lesão, no entanto torna-se evidente após
cerca de 4 dias. Os neovasos permitem a síntese do tecido de granulação através
do adequado aporte local de oxigênio, nutrientes e recrutamento de células
inflamatórias.

Esse
processo de angiogênese pode ser:

• A partir de vasos preexistentes;
• A partir de células
  precursoras endoteliais (EPC).

Nesse
contexto, independentemente do processo que leva à formação de capilares, os
vasos neoformados são frágeis e necessitam ser “estabilizados”. Essa
estabilização requer o recrutamento de pericitos e células musculares lisas
(células periendoteliais) e a deposição de proteínas da matriz extracelular (MEC).

Esse
processo vascular pode ocorrer desde uma inflamação crônica, cura de feridas, tumores,
até em quadros de retinopatia diabética. Dentre tantos fatores que influenciam,
o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é o fator de crescimento mais
importante nos tecidos adultos. Enquanto, em condições de isquemia, o aumento
de lactato e diminuição do pH e oxigênio contribuem para a inibição da
proliferação vascular.

Além
disso, nessa fase, os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, orientados
por quimiocinas, TNF, PDGF, FGF e TGF-β, sendo o último o agente fibrogênico
mais importante. Ele é produzido pela maioria das células do tecido de
granulação, provocando a migração e a proliferação de fibroblastos, aumentando
a síntese de colágeno e fibronectina, e ainda contribui na diminuição da
degradação da matriz.

De 24
a 48 horas, grupos de células epiteliais movem-se para a borda da ferida. Simultaneamente
a essa reepitelização, as fibrilas colágenas tornam-se mais abundantes e começam
a formar pontes no local da lesão. Assim, é formada uma matriz provisória
contendo fibrina, fibronectina plasmática e colágeno tipo III.

Fase de maturação

Essa
fase consiste na deposição de novos elementos da MEC, remodelamento do tecido e
a contração da ferida.

Inicialmente,
ocorre deposição de fibronectina, proteoglicanos, colágeno e ácido hialurônico.
Em seguida, o tecido de granulação rico em colágeno tipo III é progressivamente
substituído pelo predomínio de colágeno tipo I, sendo convertido em uma
cicatriz avascular e pálida.

Posteriormente,
devido à formação de uma rede de miofibroblastos originados dos fibroblastos,
há a contração da ferida, que ajuda a diminuir o espaçamento entre as margens
dérmicas.

Os
colágenos fibrilares (principalmente colágeno tipo I) são responsáveis pela
formação de uma porção de tecido conjuntivo nos locais de reparo, sendo
essenciais para o desenvolvimento da força tênsil nas feridas em cicatrização.

A
resistência da ferida aumenta rapidamente durante as 4 semanas seguintes ao processo
cicatricial, porém alcança um platô de 70% a 80% da força tênsil da pele
intacta. Desse modo, percebe-se visivelmente a formação da cicatriz pelo
excesso de deposição colagênica e impossibilidade de recuperar a força tênsil
total.

Fatores que influenciam a cicatrização

• Fatores locais:
• Isquemia;
• Infecção;
• Corpo estranho e edema.
  • Fatores
    sistêmicos:
• Estado metabólico:
  relação com a diabetes melito por consequência da
  microangiopatia comum na doença;
• Nutrição: desnutrição proteica pode prejudicar
  a cicatrização de feridas por prolongar a fase inflamatória e a deficiência de
  vitamina C pode inibir a síntese de colágeno.

Autora: Paula Mendes, estudante de
Medicina

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