Introdução
A cirurgia para reparo de hérnias, chamada herniorrafia, está entre um dos procedimentos mais realizados por cirurgiões. As principais técnicas cirúrgicas podem ser divididas entre aquelas que usam malha sem tensão, como de Lichtenstein, Plug e Patch e Kugel, e aquelas sem uso de malha, como de Shouldice, Bassini ou McVay.
Neste texto, você estudará sobre a técnica de McVay, suas indicações e procedimento. Porém, primeiro vamos relembrar alguns conceitos.
Hérnias: definição, anatomia e tratamento
Hérnia é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por defeito em suas paredes circundantes. Esse defeito comumente atinge a região inguinal, femoral, umbilical, linha Alba, porção inferior da linha semilunar, além de locais de incisões anteriores, sendo a região inguinal a mais afetada.
O tratamento é eminentemente cirúrgico e a conduta a ser tomada depende do tipo de hérnia e se ela é redutível, encarcerada ou estrangulada. Na hérnia redutível é possível reposicionar o saco herniário entre a musculatura circundante. Enquanto na hérnia encarcerada isso não ocorre. Já na hérnia estrangulada há comprometimento do suprimento sanguíneo para seus conteúdos.
A técnica de McVay é utilizada para correção de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais.
Hérnia inguinal
Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal. A hérnia inguinal pode ser classificada como direta ou indireta. A direta surge medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Enquanto a indireta surge lateralmente a esses vasos e é a mais comum.
Os homens são os mais acometidos e a prevalência aumenta com a idade.
Anatomia
A região inguinal é composta por diversas camadas. Abaixo da pele há o tecido subcutâneo. Profundamente ao subcutâneo encontram-se as fibras do músculo oblíquo externo. A aponeurose desse músculo funciona como limite superficial do canal inguinal. O ligamento inguinal, também chamado de ligamento de Poupart, é a margem inferior dessa aponeurose. Enquanto o ligamento lacunar é formado pela inserção do ligamento inguinal ao púbis. O músculo oblíquo interno funciona como a borda superior do canal inguinal. E o músculo transverso do abdome curva-se com o músculo oblíquo interno sobre o anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso do abdome. Esse arco aponeurótico forma o pilar superior do anel inguinal profundo, enquanto o trato iliopúbico forma o pilar inferior.
Abaixo do plano do músculo transverso abdominal há a fáscia transversalis, tecido gorduroso pré-peritoneal e o peritônio.
O canal inguinal é um túnel oblíquo da parede abdominal anterior, a passagem das estruturas por ele ocorre através do anel inguinal interno, localizado na parede posterior, e anel inguinal externo, localizado na aponeurose do músculo oblíquo externo. Nos homens contém o cordão espermático e nas mulheres o ligamento redondo do útero, além do nervo ilioinguinal em ambos.
Assim, as delimitações do canal inguinal são:
– Superficialmente: aponeurose obliqua externa.
– Parede superior: aponeuroses do músculo oblíquo interno e do transverso do abdome.
– Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar.
– Parede posterior ou assoalho: fáscia transversal e aponeurose do músculo transverso do abdome.
Fonte: Sabiston
Um conceito anatômico muito importante é o Triangulo de Hesselbach, delimitado superolateralmente pelos vasos epigástricos inferiores, medialmente pela bainha do reto e inferiormente pelo ligamento inguinal. As hérnias diretas ocorrem no triangulo de Hesselbach, enquanto as indiretas originam-se lateralmente a ele.
Fonte: http://apuntesdemedicinahumana.blogspot.com/2010/07/triangulo-de-hesselbach.html
Quadro clínico:
A principal queixa do paciente com esse tipo de hérnia é uma saliência na região inguinal, podendo haver dor ou desconforto vago na região.
Caso seja uma hérnia estrangulada a tumoração estará dura, com a pele quente, rubra e tensa, além de dor intensa.
A abordagem operatória mais comum é o reparo anterior livre de tensão, devido à diminuição da recidiva ao utilizar essa técnica. É utilizada uma prótese de malha sintética para sobrepor o defeito. A técnica padrão é a de Lichtenstein. Porém, em casos de hérnias estranguladas em que a ressecção do intestino é necessária, próteses de malha são contraindicadas. As opções disponíveis são: trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini ou McVay.
Hérnia femoral
As hérnias femorais ocorrem por uma protrusão do saco peritoneal através do canal femoral. São mais frequentes em mulheres, porém, mesmo nesse grupo as hérnias inguinais ainda são as mais comuns. Assim como a hérnia inguinal, sua prevalência e necessidade de hospitalização aumentam com a idade.
Apesar da incidência da hérnia femoral ser baixa em comparação a hérnia inguinal, apresenta relevância clínica devido ao maior risco de complicações, como encarceramento e estrangulamento.
Anatomia:
Os limites anatômicos do canal femoral são:
– Superiormente: trato iliopúbico
– Inferiormente: ligamento de Cooper
– Lateralmente: veia femoral
– Medialmente: junção do trato iliopúbico e ligamento de Cooper
Tratamento:
O tratamento efetivo da hérnia femoral é cirúrgico e tem como objetivo reduzir a hérnia, seccionar o saco herniário e fechá-lo para prevenir recidiva.
A hérnia femoral pode ser reparada usando a técnica de McVay, uma abordagem pré-peritoneal ou laraposcópica. Nos casos eletivos, a técnica com uso de tela foi mais efetiva. Nos casos de intestino comprometido, a técnica de McVay é a preferida.
Técnica McVay
O reparo de McVay, também chamada de ligamento de Cooper, consiste em aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper e trato iliopúbico. Lateral a esse ponto de transição, a aponeurose do transverso do abdome é presa ao trato iliopúbico.
Fonte: https://www.researchgate.net/publication/239604566
Um ponto importante nessa técnica é a realização de uma incisão de relaxamento, feita após refletir a aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente para expor a bainha do reto anterior. A incisão começa 1 cm acima do tubérculo púbico por toda a extensão da bainha anterior ate próximo a sua margem lateral. O objetivo é aliviar a tensão na linha de sutura, resultando em menor dor pós-operatória e recidiva.
Fonte: https://www.researchgate.net/publication/239604566
Essa técnica é particularmente utilizada em hérnias femorais estranguladas, pois oblitera o espaço femoral sem o uso de malha. Porém, pode ser usada em hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes e hérnias recidivantes.
As desvantagens são: dificuldade da técnica, desconforto no paciente, reabilitação prolongada e taxa de recorrência elevada.
Considerações finais
A cirurgia de reparo de hérnias é um dos procedimentos mais realizados por cirurgiões. A técnica de McVay, embora não considerada a principal forma de reparo, é importante para o tratamento de algumas complicações que tornam o uso de malha contraindicado. Dessa forma, o conhecimento acerca de suas indicações e procedimento torna-se necessário para uma abordagem correta.
Autora: Larissa Ramos
Instagram: @laarissaramos
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Referências:
BRANDI, Claudio D; ABBUES, Guillermo; IM Victor. Hernias inguinocrularales. Enciclopedia Médica Americana. Cirurgia Digestiva 2007; I-132, p1-33.
CARVALHO, Nubyhelia M N; XIMENES, Ana C M; DANTAS, L A. Relato de caso de três pacientes homens com hérnia femoral associada a complicações. Relatos Casos Cir. 2018; 4(3):e1905.Disponível em:
SANARMED. Resumo: Hérnias da Parede Abdominal. Disponível em: <https://www.sanarmed.com/hernias-da-parede-abdominal-inguinais-femorais-umbilicais-e-incisionais>.
STANDRING, S. Gray’s anatomia: a base anatômica da prática clínica. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
TOWNSEND, Courtney M. Sabiston tratado de cirurgia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.18th ed.
