Diarreia é definida como a eliminação de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência igual ou maior a três vezes por dia. Se houver sangue e/ou leucócitos (muco) nas fezes essa diarreia é chamada de disenteria.
A diarreia pode ser classificada em:
- Aguda, se duração até 14 dias;
- Persistente, se duração entre 14 dias e 30 dias;
- Crônica, se duração maior que 30 dias.
Na maioria das vezes, a etiologia da diarreia aguda é infecciosa, sendo denominada com gastroenterite. Dentre os principais agentes infecciosos estão os vírus (rotavírus, norovírus, adenovírus, astrovírus), E. coli (enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroinvasiva, enterohemorrágica, enteroagregativa, enteroaderente difusa), Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, vibrio cholerae, Giardia lamblia (giardíase), Entamoeba histolytica (amebíase), Cryptosporidium.
Agora vamos relembrar o manejo do paciente com diarreia aguda analisando os casos clínicos abaixo.
Diarreia aguda em crianças: caso clínico 01
Paciente masculino, 3 anos, há 2 dias iniciou quadro de dejeções líquidas, 8 episódios por dia, associado a febre (39ºC), náuseas e vômitos. Refere sangue nas fezes. Genitora refere que há 24h a criança ficou “molinha”, sem querer brincar, não está aceitando alimentação nem água.
Ao exame físico, ruim estado geral, torporoso, FC 150 bpm, PA 90x60mmHg, febril, olhos muito fundos, lágrimas ausentes, incapaz de beber água, sinal da prega desaparece muito lentamente e pulso muito fraco. PESO: 8kg.
Conduta do caso…
Esta criança apresenta todos os critérios de DESIDRATAÇÃO GRAVE segundo o ministério da saúde (Quadro 1, ao final do texto), portanto, devemos trata-la de acordo com o PLANO C.
Dessa forma, esta criança deve ser mantida na unidade hospitalar e iniciado a primeira venóclise que é a FASE RÁPIDA ou FASE DE EXPANSÃO. Como ela tem menos de 5 anos, podemos iniciar com Soro Fisiológico 0,9% 20mL/Kg durante 30 min e reavaliá-la após esse período. Repetir essa quantidade até que a criança esteja hidratada, sempre reavaliando-a.
Exemplo: 20ml X 8 = 160ml de SF 0,9% em 30 min.
*OBS: Para recém-nascidos e cardiopatas graves, fazer 10mL/Kg.
Após hidratação da criança, iremos passar para as FASES DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO. Os volumes calculados na fase de manutenção e na fase de reposição serão administrados em 24h concomitantemente e somado ao volume de KCl a 10% ou KCl a 19,1%. Isto é, usamos cálculos diferentes para determinar o volume da fase de manutenção, o volume da fase de reposição e o volume de KCl, mas no final das contas iremos infundi-los juntos em 24hs. O volume da “fase de reposição” é calculado para compensar as perdas (diarreia e vômitos) da criança.
Fase de manutenção
Na “fase de manutenção”, usamos a Fórmula de Holliday e Segar:
O volume calculado é a quantidade de soro que devemos infundir em 24hs usando Soro glicosado (SG) a 5% + Soro Fisiológico (SF) a 0,9% na proporção de 4:1. Lembrando que esse é o volume equivalente a fase de manutenção.
Exemplo: 100ml X 8 = 800 mL, sendo 640mL de SG 5% + 160mL de SF 0,9% em 24hs.
Fase de reposição
Na “fase de reposição”, devemos fazer 50mL/kg/dia de SG a 5% + SF a 0,9% na proporção de 1:1 em 24hs.
Exemplo: 50ml X 8 = 400ml, sendo 200mL de SF 0,9% + 200mL de SG 5% em 24hs.
Além disso, devemos calcular o volume de KCL a 10% ou a 19,1% que iremos acrescentar. É preconizado 2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção se KCl a 10% ou 1 ml para cada 100mL de solução da fase de manutenção se KCl a 19,1%.
Exemplo: Temos 800mL da fase de manutenção à Regra de três: 2 x 800 / 100 = 16 mL de KCl a 10%.
Como essa criança tem sangue nas fezes e apresentou comprometimento do estado geral, devemos também iniciar antibioticoterapia. De acordo com o ministério da saúde, podemos usar Ciprofloxacino 15mg/kg de 12/12h, via oral, por 3 dias OU Ceftriaxone 50 a 100mg/kg, intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias como alternativa. É prudente realizar também coprocultura e antibiograma nestes pacientes. Na diarreia por Shigella pode-se também usar Azitromicina 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias por via oral.
Além disso, devemos lembrar de prescrever antitérmico já que a criança está com febre.
Devemos continuar reavaliando este paciente e quando ele voltar a capacidade de ingesta hídrica, iniciar a reidratação por via oral com soro de reposição ora (SRO), mantendo a reidratação venosa.
A reidratação venosa deve ser interrompida apenas quando a criança conseguir ingerir a quantidade suficiente de SRO para manter-se hidratado. Após interrupção, devemos observar o paciente por pelo menos 6 horas em terapia de reposição oral (TRO).
Diarreia aguda em crianças: caso clínico 02
Paciente feminina, 2 anos, iniciou quadro de dejeções líquidas há 48hs. Refere 6 episódios por dias de dejeções, sem sangue ou muco nas fezes. Refere febre baixa (Tax: 37,9ºC) e 4 episódios de vômitos. Genitora refere que a criança está aceitando alimentação e água.
Ao exame físico, regular estado geral, vigil, ativa e reativa, irritada, FC 100 bpm, PA 90×65 mmHg, olhos fundos, lágrimas ausentes, está sedenta por água, sinal da prega desaparece lentamente e o pulso está rápido e fraco. Peso: 5kg
Conduta do caso…
Esta criança contém os critérios de DESIDRATAÇÃO segundo o ministério da saúde (Quadro 1, ao final do texto). Portando deve ser tratada pelo PLANO B.
Segundo esse plano, devemos tratar a desidratação por via oral com soro de reidratação oral (SRO) na unidade de saúde.
Devemos ofertar 50 a 100mL/kg de SRO por via oral (usando colher ou copo) no período de 4-6 horas na unidade de saúde.
Exemplo: 100 X 5 = 500 mL de SRO em 4 a 6 horas.
Devemos sempre reavaliar o paciente. Se após reavaliação, o paciente apresenta melhora dos sinais de desidratação, devemos transferi-lo para o tratamento do plano A.
Caso continue desidratado ou apresente muitos vômitos que impossibilite ingesta hídrica, devemos indicar a passagem de SONDA NASOGÁSTRICA para realizar GASTRÓCLISE (20mL/kg/hora por 4 a 6 horas).
Entretanto, se o paciente evoluir com desidratação grave, tratá-lo de acordo com o plano C.
No período da terapia de reidratação oral na unidade de saúde, deve-se suspender outros alimentos e manter o aleitamento materno.
Diarreia aguda em crianças: caso clínico 03
Paciente masculino, 7 anos, iniciou quadro de dejeções amolecidas, com 4 episódios, há 72hs. Nega sangue ou muco nas fezes. Nega vômitos. Genitora refere que a criança está aceitando bem alimentação e água e não apresentou prostração.
Ao exame físico, bom estado geral, alerta, ativo e reativo, FC 85 bpm, PA 100×70 mmHg, olhos normais, sinal da prega desaparece rapidamente e pulso cheio. PESO: 12kg
Conduta do caso…
Esta criança embora esteja com diarreia não apresenta nenhum sinal de alarme para desidratação ou desidratação grave (Quadro 1). Portanto, essa criança não tem desidratação e deve ser tratada conforme o PLANO A.
De acordo com o plano A, essa criança não precisa ficar na unidade de saúde ou internada em unidade hospitalar, podendo ser tratada em domicílio. O foco desse plano é PREVENIR A DESIDRATAÇÃO OFERTANDO SRO APÓS CADA EPISÓDIO DE PERDA HÍDRICA.
Portanto, devemos orientar a genitora a ofertar SRO ou líquidos caseiros após cada evacuação diarreica, além da ingesta hídrica habitual da criança.
Orientar a MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL da criança e cuidados com a higiene pessoal e domiciliar.
Além disso, orientar a genitora a reconhecer os sinais de alarme:
- Piora da diarreia;
- Vômitos repetidos;
- Muita sede;
- Recusa de alimentos;
- Sangue nas fezes;
- Diminuição da diurese.
Na presença de qualquer desses sinais ou se não houver melhora do quadro em 2 dias, levar a criança ao serviço de saúde.
Prescrever ZINCO uma vez ao dia por 10 a 14 DIAS, de acordo com a regra:
- Até 6 meses de idade: 10mg/dia
- Maiores de 6 meses de idade: 20mg/dia
O zinco pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a probabilidade da diarreia persistir por mais de sete dias e a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes.
Referências:
- Sociedade brasileira de pediatria. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Nº 1, Março de 2017.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria. 4 ed. São Paulo: Manole, 2017.
- Ministério da saúde. Cartaz sobre manejo do paciente com diarreia.
Sugestão de leitura
- Diarreia: uma visão geral
- Saiba o que diz Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade sobre diarreia
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