Possivelmente
você já ouviu falar do Outubro Rosa, campanha de
conscientização sobre o câncer de mama. Ainda não estamos em outubro, mas isso
não significa que você não deva sempre
ter em mente a necessidade do exame mamário, sendo esse uma das armas
principais para o diagnóstico precoce num paciente oncológico.
Por conta
dessa pandemia, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e a
Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) estimam que 50 a 90 mil casos de
câncer no Brasil ficaram sem diagnóstico nos dois primeiros meses da
quarentena. É sempre bom enfatizar que normalmente o câncer de mama tem uma
progressão lenta, porém isso pode sempre variar; pense em quantos deixaram de
ir a uma consulta por conta dessa paralisação ou talvez deixaram de manter
algum tratamento pelo medo de se contaminar com o vírus.
No site do Hospital Oncológico A.C. Camargo, há uma plataforma
interativa (e gratuita!), onde você pode navegar por cada área corporal, cada
uma com uma descrição de sinais que possam servir de um alerta oncológico; além
disso, conta com um canal com médicos especializados que buscam avaliar se você
necessita realmente de um atendimento em caso de dúvida.
Vamos
começar essa revisão?
O exame clínico mamário
Antes de
iniciar prontamente a descrição do exame, é importante relembrar os passos de
criação de uma boa anamnese; essa deve vir com os dados de identificação do
paciente (nome, data e hora do atendimento, número do prontuário, profissão,
estado civil, idade, etnia, naturalidade e procedência), descrição correta da
queixa principal do mesmo, isto é, o porquê dele estar naquela consulta, sempre
buscar realizar a transcrição fiel de suas expressões e não esquecer de
registrar o tempo de ocorrência.
As
principais queixas envolvidas são:
- Dor;
- Nódulos;
- Fluxo papilar;
- Alterações de desenvolvimento;
- Presença de lesões não palpáveis;
- Alterações na pele, no complexo aréolo-papilar;
- Cadeia linfática.
Se há dor, investigar aparecimento, seu tipo,
sua intensidade, se é uni ou bilateral, entre outros parâmetros. Se há queixa
com nódulos, investigar quantidade,
tipo de crescimento, quando notou seu aparecimento, se tem influência com o
ciclo menstrual e sua mobilidade. Com o fluxo,
notar tipo, se surge de forma espontânea ou só quando se força seu aparecimento
(à expressão), onde ele
aparece, volume, coloração (láctea, hialina, serosa, sero-hemática,
sanguinolenta, purulenta, ocre, esverdeada) e consistência (espessa, caseosa,
oleosa, líquida).
Além disso,
verificar antecedentes pessoais mamários, como exames anteriores, intervenções
cirúrgicas, uso de hormônios (tipo/duração de tratamento), se a paciente possui
o hábito de realizar o autoexame e se o faz corretamente; além disso, anotar
data da menarca, menopausa e padrão dos ciclos menstruais, lembrar que o câncer
de mama pode ser associado a menarca precoce (11 anos ou menos) ou também à
menopausa tardia (acima dos 55 anos).
Interrogar
sobre número de partos, tipo dos mesmos, se houve abortos; é um possível fator
de risco para a neoplasia se a primeira gestação for após os 30 anos, em média,
e quando a paciente nunca teve filhos. Averiguar sobre lactação, números de vezes
que lactou, complicações durante amamentação, como fissuras, estases,
inflamações ou infecções. Durante a gravidez, as mamas aumentam de volume
podendo ocorrer dor; outra alteração são as aréolas com maior pigmentação, onde
há maior proeminência dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas
presentes na aréola); perguntar também sobre a adaptação a esse processo.
É sempre
importante investigar os hábitos e estilo de vida do paciente, como tipo de
vestimenta, nível de atividade física adotado, uso regular de álcool (acima de
60 gramas por dia pode ser correlacionado com carcinogênese devido ao seu
principal metabólito, o acetaldeído); também verificar o estado psíquico geral
do paciente e não esquecer de observar se há alterações importantes no círculo
social do mesmo que possam estar envolvidas com a queixa principal.
E, por fim,
estar atento aos antecedentes familiares, sempre tentando identificar
patologias mamárias em parentes, levando em conta o grau de parentesco; lembrar
que fatores genéticos/hereditárias genéticas, especialmente na família BRCA1 e
BRCA2, estão presentes em 5-10% dos casos. Quanto mais jovem o seu aparecimento
na família, maior o risco relativo entre os parentes; suspeita-se que 10-15%
dos tumores de mama e ovário acontecem em mulheres com menos de 40 anos e com
aparecimento em outros parentes próximos.
O exame físico mamário
Para
realizar o exame físico, a paciente deve estar vestida com um avental,
lembrar sempre que essa é uma das áreas mais pessoais do corpo da mulher,
portanto é necessário que esse seja feito com calma e tranquilidade; até pouco
tempo, as mulheres não eram encorajadas a opinar sobre seus próprios assuntos
de saúde, as que mostravam ansiedade ou angústia eram rotuladas como loucas e,por conta disso,
temos o dever de não repassar essa mentalidade durante o exame.
O exame é
dividido em três etapas distintas: inspeção
(estática e dinâmica), palpação
(cadeias linfáticas, mamas e outras estruturas) e expressão mamária (parte especial da palpação).
A mama
possui quatro quadrantes distintos (quadrante súperolateral esquerdo, superomedial
direito, inferolateral esquerdo e inferomedial direito) e dos seus limites
anatômicos: a clavícula, o sulco inframamário, linha axilar posterior,
linha médio-esternal e prolongamento axilar.
Figura 1:
Quadrantes mamários
Inspeção estática: verificar a mama como um todo, seu número,
localização, forma, volume (graduar de forma geralmente subjetiva), simetria,
grau de ptose, pele da paciente (cor, brilho, cicatrizes, retração,
vascularização, edema cutâneo, lesões elementares). Quanto ao complexo
aréolo-papilar, verificar número, forma, forma da papila, coloração, alterações
dermatológicas (infecções, descamação, ulceração, nodulação, retração, crostas,
fissuras). Pode observar também se há alguma alteração importante no tórax que
repercute nessa área (cifose, escoliose, defeitos das articulações).
Figura 2:
Grau de ptose mamária
Para essa
ser realizada, pedir para paciente permanecer com os braços abaixados e em
posição ortostática ou sentada. Se a paciente tiver mamas muito volumosas ou
muito flácidas, pedir para elevá-las para melhor visualização do polo inferior
e sulco inframamário.
Figura 3:
Inspeção Estática
Inspeção dinâmica: três manobras distintas verificam a mobilidade
da glândula mamária sobre a região torácica, você pode realizá-las em
sequência. Verificar se há edema ou limitação de movimento.
- Elevação progressiva dos membros superiores: objetivo à verificar tensão da pele e ligamentos de Cooper;
Figura 4:
Inspeção dinâmica – elevação dos membros superiores
- Colocação das mãos na cintura ou com braços na frente do tórax,
comprimir as palmas das mãos (estimular contração dos músculos peitorais)
Figura 5: Inspeção
dinâmica – mãos na cintura
- Extensão dos membros superiores com flexão anterior do tronco.
Figura 6:
Inspeção dinâmica – extensão dos MMSS e flexão anterior do tronco
Palpação:
Palpação
das cadeias ganglionares: iniciar pelas cadeias ganglionares cervicais e cadeias
supraclaviculares, logo seguir para cadeias infraganglionares e, por fim,
cadeias axilares. Comumente realiza-se à frente do paciente. Para a palpação da
cadeia linfática axilar, deve-se deixar o braço ipsilateral à cadeia examinada,
solto ao longo do corpo, apoiado ou sustentado pelo braço ipsilateral do
examinador, enquanto a mão contralateral faz a palpação. Deve ser feito de
forma simétrica. Notar presença dos gânglios, sinais de inflamação, localização
dos mesmos, seu tamanho, consistência, mobilidade, relação e aderência a planos
profundos.
Figura 7: Cadeias
principais de drenagem linfática
Figura 8:
Palpação da cadeia ganglionar supraclavicular
Figura 9:
Palpação da cadeia infraclavicular
Figura 10:
Palpação da cadeia ganglionar axilar
Palpação das mamas: paciente em decúbito dorsal, braços elevados
atrás da nuca. Prioriza mama que estiver sem queixas; fazê-la de forma
sistematizada, utilizando a ponta e a polpa digital dos dedos indicadores,
médio, anulares e mínimos. Realizar movimentos de massagem com pressão de
acordo com o necessário para aumentar a sensibilidade do exame, realizar de
forma simétrica em ambos os lados. Mamas muitos volumosas requerem, muitas
vezes, uma palpação com a paciente sentada.
Figura 11: Palpação
mamária
Expressão mamária: realizá-la de forma adequada, seguir desde a
base da mama até o complexo aréolo-papilar e forma radial. Caso ocorra descarga
papilar, descrever como foi mencionado. Em pacientes grávidas, é provável ver o
colostro (achado normal).
Figura 12:
Expressão mamária
O autoexame das mamas
Embora toda mulher
com idade entre 50 e 69 anos deva fazer uma mamografia de rastreamento uma vez
a cada 2 anos, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do
Ministério da Saúde, o autoexame pode ser feito mesmo antes dessa faixa etária,
de preferência a cada mês, uma semana após a menstruação, e, para quem ainda
não atingiu a menarca, realizá-lo em uma data fixa.
A Sociedade
Brasileira de Mastologia (SBM) recomenda que todas as mulheres a partir dos 20
anos realizem o exame, vale lembrar que homens que possuam mamas avantajadas ou
até mesmo de tamanho pequeno podem também realizar o autoexame, pois o câncer
também aparece no sexo masculino.
É válido ressaltar
que o autoexame não se equipara à mamografia, já que você só consegue perceber
nódulos maiores, mas é sempre bom realizá-lo, uma vez que, de acordo com a
Sociedade Brasileira de Mastologia, a cobertura de mamografia é de apenas 24%
no território nacional.
Meios de realização do exame:
- Em frente ao
espelho: observar
os seios com os braços caídos e, depois, com eles levantados; assim como é
feito na inspeção médica, palpar região mamária. Buscar avaliar tamanho, forma,
cor, alguma alteração da pele; - Em pé: do mesmo modo que
é feita a palpação do exame físico, essa forma deve ser feita com movimentos
circulares com os braços acima da cabeça; realizar a palpação em círculos ou em
linhas retas usando como referência o complexo aréolo-papilar. Observar também
se há saída de algum fluido e analisar as axilas em busca de alguma alteração; - Deitada: do mesmo modo que a
anterior.
Figura 13:
Faça o Autoexame
Para quem
ficou mais curioso com o assunto, recomendo que vejam o vídeo realizado pela Revista Prevenir de Portugal.
Se você
chegou até aqui, obrigada! Finalizo este artigo com a frase da médica que mudou
a história de milhares de mulheres com câncer de mama, Dra. Vera Peters.
Figura 14:
Dra. Vera Peters
“O médico precisa atender AO paciente, obter as sugestões DO paciente. Afinal, o paciente é muito mais importante que o médico.”
Autoria: Lavínia Prado.
