A regurgitação mitral (RM) é uma das valvopatias mais prevalentes na prática clínica, caracterizada pelo refluxo anômalo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole.
Essa alteração pode ter origem em disfunções estruturais da valva mitral ou em condições que afetam a geometria e a função ventricular, refletindo-se em sobrecarga hemodinâmica progressiva e comprometimento da função cardíaca.
Seu reconhecimento é de extrema importância, pois a evolução clínica varia desde formas assintomáticas por longos períodos até quadros de insuficiência cardíaca grave, fibrilação atrial e hipertensão pulmonar. Nesse contexto, compreender a fisiopatologia, os métodos diagnósticos disponíveis e as opções de tratamento é essencial para garantir um manejo adequado e reduzir o impacto da doença na morbimortalidade dos pacientes.
Anatomia da valva mitral
A valva mitral é formada por dois folhetos, anterior e posterior, inseridos no anel mitral. O folheto posterior deriva do endocárdio do átrio esquerdo. Ambos os folhetos são sustentados pelo aparelho subvalvar, constituído por cordas tendíneas e dois músculos papilares que originam-se do miocárdio do ventrículo esquerdo.
Tipos de regurgitação mitral
A regurgitação mitral pode classifica-se em primária e secundária.
A forma primária ocorre quando há lesão estrutural nos folhetos, cordas tendíneas ou músculos papilares, impedindo o fechamento adequado da válvula. Entre as principais causas estão o prolapso da valva mitral, ruptura do músculo papilar e perfuração do folheto.
Já a secundária não decorre de alterações na válvula em si, mas sim de disfunção do ventrículo esquerdo, seja por remodelamento ou cardiomiopatia isquêmica. Nesses casos, há dilatação do anel mitral ou deslocamento dos músculos papilares, resultando em fechamento ineficaz dos folhetos.
Complementarmente, a classificação de Carpentier descreve três tipos de regurgitação de acordo com o movimento dos folhetos:
- Tipo I: folhetos com mobilidade preservada, geralmente associada a dilatação anular ou perfuração, com jato regurgitante central.
- Tipo II: excesso de mobilidade dos folhetos, por ruptura papilar ou de cordas tendíneas, produzindo jato excêntrico.
- Tipo III: movimento restrito dos folhetos. No subtipo IIIa, a limitação ocorre tanto na sístole quanto na diástole, comumente por doença reumática. Já no IIIb, a restrição aparece apenas na sístole, associada à disfunção papilar ou dilatação ventricular esquerda.
Fisiopatologia da regurgitação mitral
A regurgitação mitral é definida como o refluxo de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole, gerando um sopro audível principalmente no ápice cardíaco, com irradiação para a axila.
Esse fenômeno provoca sobrecarga de volume no VE, resultado tanto do retorno de sangue ao AE quanto do aumento da pré-carga que retorna ao ventrículo na diástole.
Na forma crônica e progressiva, o coração inicialmente adapta-se por meio do remodelamento ventricular, permitindo manter o débito cardíaco, com elevação transitória da fração de ejeção (FE). No entanto, perde-se parte desse volume no refluxo, fazendo com que a FE efetiva seja menor. Com o passar do tempo, a dilatação ventricular e o alargamento do anel mitral reduzem a coaptação dos folhetos, o que intensifica ainda mais a regurgitação.
Quando a sobrecarga de volume torna-se acentuada, a contratilidade ventricular é prejudicada pela dilatação e pelo aumento do estresse da parede, levando à queda progressiva da FE. Paralelamente, o refluxo contínuo pode causar dilatação do AE, perda da sua contratilidade e predisposição à fibrilação atrial.
Quadro clínico da regurgitação mitral
O quadro clínico da regurgitação mitral depende da gravidade da doença, da velocidade de progressão, da presença de hipertensão pulmonar, arritmias (especialmente fibrilação atrial) e de comorbidades cardíacas.
Na RM primária crônica leve a moderada, os pacientes costumam permanecer assintomáticos, já que o débito cardíaco direto é preservado. Os sintomas surgem de forma tardia, geralmente após dilatação do ventrículo esquerdo, disfunção sistólica, hipertensão pulmonar ou início de fibrilação atrial.
As manifestações mais comuns são dispneia aos esforços e fadiga, reflexo da queda do débito cardíaco efetivo e da elevação da pressão atrial esquerda. A fibrilação atrial paroxística ou persistente também é uma apresentação frequente. Nos casos graves, a evolução inclui insuficiência cardíaca congestiva com congestão e edema pulmonar, sendo muitas vezes irreversível.
Na RM secundária crônica, geralmente leve em repouso, os sintomas refletem mais a disfunção ventricular do que a própria valva. Em alguns casos, a RM pode agravar-se durante o exercício, desencadeando edema agudo de pulmão.
O exame físico revela deslocamento lateral e hiperdinâmico do impulso apical pelo aumento do VE, podendo haver B3 e frêmito quando a regurgitação é importante. Além disso, sons adicionais incluem B1 diminuído, desdobramento anômalo de B2 e galope B3.
Ademais, o achado clássico é o sopro holossistólico no ápice, que pode irradiar para a axila, dorso ou base, dependendo do folheto acometido e da direção do jato regurgitante. Em casos de prolapso valvar, pode estar associado a um clique mesosistólico.
A intensidade do sopro não correlaciona-se de forma confiável com a gravidade, sobretudo na RM secundária, em que até metade dos pacientes pode não apresentar sopro audível.
Diagnóstico da regurgitação mitral
O diagnóstico da regurgitação mitral exige a integração de dados clínicos e exames complementares, com o objetivo de confirmar a presença da lesão, definir sua gravidade, identificar a etiologia e avaliar suas repercussões hemodinâmicas.
Clinicamente, a suspeita surge diante da ausculta de um sopro holossistólico apical ou, em alguns casos, de um sopro sistólico médio ou tardio. Como a doença pode permanecer assintomática por muitos anos, os exames de imagem tornam-se fundamentais para o acompanhamento e a tomada de decisão terapêutica.
Exames complementares
Ecocardiograma
O ecocardiograma representa o exame de maior relevância no diagnóstico e acompanhamento da regurgitação mitral, pois permite confirmar sua presença, identificar a causa e mensurar a gravidade.
O ecocardiograma transtorácico é geralmente a primeira escolha, sendo capaz de avaliar parâmetros como a área do orifício regurgitante, o volume e a fração regurgitante. Além disso, o uso do Doppler colorido adiciona informações sobre a direção e a intensidade do jato regurgitante, enriquecendo a avaliação funcional.
Quando o exame transtorácico apresenta limitações, o ecocardiograma transesofágico, sobretudo em três dimensões, oferece maior precisão. Ele é particularmente útil para avaliar o mecanismo da insuficiência, identificar alterações estruturais como ruptura de cordas tendíneas, vegetações ou segmentos prolapsados, além de ser uma ferramenta essencial no planejamento cirúrgico.
Diversos métodos auxiliam na quantificação da regurgitação. A medição da vena contracta, por exemplo, reflete a largura do jato regurgitante na saída do orifício, sendo valores acima de 7 mm indicativos de insuficiência grave. Outro parâmetro importante é o método volumétrico pelo Doppler, que estima o volume regurgitante a partir da diferença entre os fluxos mitral e aórtico. Nessa abordagem, uma área efetiva do orifício regurgitante ≥ 0,2 cm², volume regurgitante ≥ 30 mL e fração regurgitante ≥ 50% são considerados marcadores de gravidade.
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax, embora não seja diagnóstica, pode auxiliar na investigação de dispneia e revelar sinais indiretos da doença, como:
- Cardiomegalia associada ao aumento das câmaras esquerdas;
- Deslocamento da silhueta cardíaca;
- Sinais de congestão pulmonar em fases avançadas.
- Calcificações no anel mitral.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma, por sua vez, não confirma o diagnóstico, mas frequentemente demonstra sobrecarga atrial esquerda, evidenciada pela onda P alargada e entalhada, além de fibrilação atrial, que é uma complicação frequente na forma crônica da doença.
Ressonância magnética cardíaca
A ressonância magnética cardíaca surge como alternativa valiosa para avaliar volumes ventriculares e quantificar a regurgitação, especialmente em casos de jatos excêntricos ou discrepância entre achados clínicos e ecocardiográficos.
Cateterismo cardíaco
Reserva-se o cateterismo cardíaco para situações inconclusivas, possibilitando mensuração direta de pressões intracardíacas, quantificação do grau de refluxo por ventriculografia e avaliação das artérias coronárias antes de uma intervenção cirúrgica.
Teste de esforço
Por fim, o teste de esforço, isolado ou associado à ecocardiografia, pode ser útil para revelar sintomas não relatados, identificar o aumento da gravidade da regurgitação durante o exercício e avaliar a resposta da pressão pulmonar, sendo especialmente indicado em pacientes com suspeita de RM funcional ou isquêmica.
Tratamento da regurgitação mitral
O tratamento da regurgitação mitral depende da gravidade, duração da doença, comorbidades associadas e etiologia subjacente.
Embora algumas medicações possam ser empregadas, seu benefício é limitado e as diretrizes do Colégio Americano de Cardiologia (ACC) e da American Heart Association (AHA) não recomendam seu uso rotineiro. Além disso, a RM primária grave e a RM isquêmica grave geralmente indicam intervenção cirúrgica.
Manejo clínico
No manejo clínico, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRAs) têm sido estudados em pacientes assintomáticos para retardar a progressão da doença, podendo reduzir o volume regurgitante e o tamanho do ventrículo esquerdo.
Tratamento cirúrgico
Indica-se o tratamento cirúrgico quando há:
- Deterioração da função ventricular.
- Sintomas significativos.
- Ruptura de cordas ou folhetos.
- Endocardite infecciosa.
- Regurgitação mitral aguda sintomática.
- Volume regurgitante elevado.
Nesses casos, prefere-se o reparo da válvula mitral em relação à substituição, pois apresenta menor recorrência de RM e melhor prognóstico em termos de morbidade e mortalidade. Diante disso, indica-se a substituição valvar quando há destruição extensa do tecido valvar, sendo as próteses mecânicas geralmente preferíveis às biopróteses pela durabilidade, embora exijam anticoagulação vitalícia.
Ademais, utiliza-se procedimentos minimamente invasivos, como o Mitraclip, em pacientes de alto risco cirúrgico, reduzindo a regurgitação e com baixa morbidade, sendo contraindicado em casos de área valvar mitral inferior a 4 cm².
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Referências
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Disponível em: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/books/NBK553135/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=wa - Meyer, T. E. Pathophysiology and natural history of chronic mitral regurgitation. UpToDate, 2025.
- Otto, C. M. Clinical manifestations and diagnosis of chronic mitral regurgitation. UpToDate, 2025.
