Divertículo da bexiga urinária é uma bolsa externa da parede da bexiga, por meio da qual a mucosa forma uma hérnia através da parede da bexiga. Os divertículos da bexiga podem ser unilateral ou bilateral e são causados por anomalias muscular de bexiga congênita.
Divertículos
O divertículo paraureteral ocorre na junção ureterovesicular, também conhecido como divertículo de Hutch, e é uma alteração incomum do sistema urinário, geralmente associado com retenção urinária aguda e infecções recorrentes, além de refluxo vesicoureteral.
Isso ocorre porque a presença do divertículo altera a inserção inclinada normal do ureter na bexiga. Em crianças do sexo masculino, os divertículos da bexiga devem ser distinguidos das protrusões da bexiga urinária bilateralmente nos anéis inguinais anteriormente.
Os divertículos congênitos da bexiga que não estão associados às válvulas uretrais posteriores ou à bexiga neuropática são incomuns, mas não raros, e ocorrem quase exclusivamente em meninos.
Epidemiologia do refluxo vesicoureteral
Existem dois picos; 1- 10 anos e o outro aos 60-70 anos.
O risco de refluxo vesicoureteral (RVU) primário varia com base na etnia, sexo e idade. Crianças brancas, pequenas ou bebês, do sexo masculino estão mais propensas a desenvolver RVU, no entanto, há resolução espontânea com o crescimento destes.
Anatomia e embriologia da bexiga
A bexiga urinária é um órgão oco que armazena temporariamente a urina e possui grande distensibilidade. A parede da bexiga possui quatro fortes camadas de musculatura, formadas pelo urotélio, lâmina própria, musculatura própria e serosa. Quando vazia, possui formato quase tetraédrico.
Em lactentes e crianças pequenas, a bexiga urinária está no abdome mesmo quando vazia. No geral, a partir dos 6 anos de idade a bexiga passa a se localizar na pelve maior, após a puberdade ela encontra-se na pelve menor. Quando vazia, a bexiga urinária situa-se quase toda na pelve menor, sua face superior no mesmo nível da margem superior da sínfise púbica. À medida que se enche, a bexiga urinária entra na pelve maior enquanto ascende no tecido adiposo extraperitoneal da parede abdominal anterior e, em alguns indivíduos, a bexiga urinária cheia pode chegar até o nível do umbigo.
Patologia
Os divertículos podem ser congênitos (primários) ou adquiridos (secundários) e uma série de causas dos divertículos da bexiga são descritas.
Os divertículos congênitos da bexiga foram descritos em crianças com síndrome de Ehlers-Danlos, uma doença congênita do tecido conjuntivo caracterizada por anormalidades na estrutura e função do colágeno.
Divertículos adquiridos são mais comuns, geralmente ocorrendo no contexto de uma bexiga trabeculada, resultante de obstrução crônica da saída da bexiga.
Exames
A US é ideal para a avaliação de crianças com suspeita de anormalidade do trato urinário porque é indolor, não envolve exposição à radiação e fornece imagens anatômicas excelentes do sistema urinário. A US substituiu a urografia intravenosa (IVU) como exame inicial, e os resultados da US geralmente determinam qual avaliação adicional é necessária. No entanto, a IVU pode fornecer informações adicionais importantes em certos casos incomuns. A renografia da diurese é uma das ferramentas diagnósticas mais importantes na avaliação de neonatos com hidroureteronefrose. A uretrocistografia miccional (VCUG) é essencial para a avaliação da anatomia e anormalidades da bexiga e da uretra e deve preceder outros exames (UIV, RM) porque os resultados do VCUG podem determinar quais exames adicionais são necessários.
Características radiográficas
Os divertículos costumam ser um achado incidental em exames de imagem, incluindo ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética e UIV.
Na US, os divertículos aparecem como coleções líquidas anecóicas arredondadas ou ovais que surgem da base da bexiga ou ao redor do orifício ureteral.
O VCUG é o exame de imagem de escolha para diagnosticar a presença e estabelecer o grau de RVU. A gravidade do RVU depende do grau de enchimento retrógrado e dilatação do sistema coletor renal.
Complicações
Eles podem estar associados a uma série de complicações devido à estase e à infecção de baixo grau, incluindo: carcinoma de células transicionais intradiverticular, pedras na bexiga e ruptura da bexiga. O carcinoma de células transicionais do trato urinário é o segundo tumor mais frequente do rim.
Tratamento e prognóstico de refluxo vesicoureteral
A ruptura espontânea potencial do divertículo é uma característica típica, assim como a recidiva pós-cirúrgica. Em crianças com divertículos congênitos primários descobertos incidentalmente, nenhuma terapia é necessária, a menos que o divertículo envolva o hiato vesicoureteral a ponto de contribuir para a ocorrência de refluxo vesicoureteral. O RVU predispõe os pacientes à pielonefrite aguda ao transportar bactérias da bexiga para o rim e infecção recorrente do trato urinário, que pode levar a cicatrizes renais, hipertensão e doença renal em estágio terminal.
Nesses casos, assim como quando os divertículos estão causando infecção ou obstrução, eles devem ser excisados. Por causa do potencial para o desenvolvimento de carcinoma em divertículos da bexiga, muitos cirurgiões argumentariam por excisão diverticular profilática imediata.
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