1. O que é?
O
refluxo gastroesofágico, também conhecido clinicamente como doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), é caracterizado pelo fluxo retrógrado de uma parcela do conteúdo
gastroduodenal principalmente para o esôfago. Contudo, esse conteúdo também
pode atingir regiões supraesofágicas, podendo causar ou não lesões teciduais1.
O DRGE é uma doença crônica que causa injúria a mucosa do esôfago,
desencadeando variados sinais e sintomas que caracterizam essa patologia.
Genericamente, o refluxo gastroesofágico pode ser dividido em dois grupos: 1. O
fisiológico, quando o DRGE não apresenta sintomas, que acontece após as
refeições e possui curta duração, ou 2. O patológico, quando ocorre o
desenvolvimento de sintomas, ocorre entre as refeições, ou seja, o indivíduo
não realizou uma refeição recente e possui grande duração.2
Estudos
de caráter epidemiológico demonstram que o DRGE é um quadro bastante comum no
meio da gastroenterologia, apresentando sinais clínicos bastante comuns, como
pirose e regurgitação, que podem acontecer semanalmente. Por causa disso,
considera-se que aproximadamente 20% da população do ocidente é acometida pelo
DRGE, enquanto, no Brasil, essa porcentagem é por volta dos 12%.3
2. Fisiopatologia
O
esôfago é uma estrutura tubular fibromuscular com aproximadamente 25 cm de
comprimento e 2 cm de diâmetro, que possui seu início na região da faringe, ao
nível da cartilagem cricóide, e se estende até o estômago, na região da cárdia.
O esôfago segue um trajeto que desce do mediastino superior, entre a traqueia e
a coluna vertebral, em direção ao mediastino posterior, avançando
posteriormente e ao lado direito do arco da aorta. Em seu caminho, realiza um
desvio para o lado esquerdo, atravessando o hiato esofágico, localizado no
diafragma, ao nível da décima vértebra torácica na região anterior da aorta.4
Quando
uma pessoa não está realizando uma refeição com alimentos sólidos ou ingerindo
líquido, o esôfago está vazio. Mas, quando ocorre uma deglutição, o esfíncter
esofágico superior (EES) abre, ocasionando a passagem do bolo alimentar ou do
líquido da faringe para o esôfago. Quando o conteúdo deglutido penetra no
esôfago, ocorre o fechamento do esfíncter esofágico superior, com o intuito de
impedir o refluxo do conteúdo deglutido para a faringe. As contrações
peristálticas primárias consistem em uma série de movimentos sequenciais que
empurram o bolo alimentar em direção ao estômago.
À
medida que ocorre uma contração, é criada uma zona de pressão localizada logo
atrás do conteúdo deglutido, impulsionando-o cada vez mais para baixo.5
No momento em que as ondas peristálticas primárias vão avançando em direção ao
estômago, ocorre a abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI). O processo
de abertura do EEI é mediado pelo nervo vago, que libera neurotransmissores
responsáveis pelo relaxamento da musculatura para permitir a passagem do bolo
alimentar. Concomitante ao relaxamento do EEI, ocorre o relaxamento da região
da cárdia do estômago, um processo conhecido como relaxamento receptivo.
Uma
vez que o conteúdo deglutido chega ao estômago, o EEI se contrai, retornando ao
estado de repouso com pressão maior do que a pressão estomacal, impedindo que o
conteúdo gástrico retorne para o esôfago. Pode acontecer de a contração
peristáltica primária não proporcionar o movimento de todo o bolo alimentar;
nesses casos, o sistema nervoso entérico é responsável por realizar essa função
de esvaziamento do esôfago por meio da indução das contrações peristálticas
secundárias.
Dessa forma, possuindo em mente todo
o mecanismo através do qual acontece o processo de deglutição, percebe-se que,
basicamente, o refluxo gastroesofágico patológico é causado, na maioria dos
casos, por alguma anormalidade que interfira direta ou indiretamente no sistema
que envolve o processo de deglutição, como o relaxamento transitório do EEI,
que constitui a principal causa da DRGE.6 Vale ressaltar que outros
fatores como fármacos, mediadores hormonais, alimentação e estilo de vida
também pode ser causadores do refluxo gastroesofágico.
3. Quadro clínico
As constantes exposições da mucosa
esofágica ao conteúdo ácido gastroduodenal, que possui agentes agressores como
pepsina, enzimas pancreáticas e sais biliares, originam os primeiros sintomas
da DRGE, sensação de dor e de queimação, que, inicialmente, não ocorrem com
tanta frequência, mas com o passar do tempo, se não houver tratamento, evolui
para um estado crônico. Esse quadro clínico inicial é conhecido no meio médico
como pirose e, na linguagem popular, como azia. Por definição, pirose é um
estado de incômodo na região retroesternal, relatado pelos pacientes como uma “queimação”,
acontecendo, na maioria dos casos, após uma refeição. Também pode vir acompanhado
do segundo principal sintoma, a regurgitação, um importante sinal definido como
a presença do conteúdo gastroduodenal causada pelo refluxo na boca ou na
faringe.
Outros
sintomas secundários também podem ser detectados, como a eructação, a disfagia,
o mau hálito e a hematêmese. É muito importante salientar que, embora esses
sinais e sintomas sejam bastante característicos da DRGE, algumas outras
patologias, como gastrite, úlceras pépticas e até mesmo neoplasias do sistema
gastrointestinal, podem apresentar manifestação clínica semelhante. Por causa
disso, é de suma importância que o médico responsável realize uma anamnese
detalhada e, se necessário, solicitar a realização de exames laboratoriais e de
imagem para auxiliar na conclusão do diagnóstico correto.
Algumas queixas respiratórias também
podem estar presente no quadro de refluxo patológico. As mais comuns são tosse,
engasgo, eructação, pneumonias de repetição e disfonia, e pigarro, que são
conhecidas clinicamente como queixas otorrinolaringológicas. É extremamente
relevante ressaltar que, em alguns casos, determinados pacientes podem não
apresentar pirose e regurgitação, que constituem os principais sintomas.
Contudo, a ausência desses sintomas não exclui a possibilidade de DRGE.7 Por
esse motivo, é importante reiterar a necessidade de uma boa investigação
clínica, com o fito de não chegar ao diagnóstico errado.
No exame físico de pacientes com
DRGE geralmente não é detectada nenhuma anormalidade. Contudo, outras
alterações, como a presença de massas anormais palpáveis, podem sugerir a
presença de neoplasias no esôfago ou no estômago.
4. Complicações
As complicações da doença do refluxo
gastroesofágico acontecem em virtude do constante contato do epitélio do
esôfago com o conteúdo ácido do estômago. As duas principais complicações são o
esôfago de Barrett e a estenose péptica.
4.1. Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é uma
complicação da DRGE crônica, que possui como principal característica a
realização de um processo de metaplasia intestinal dentro da própria mucosa
esofágica. Essa alteração epitelial acontece por causa da constante exposição
da mucosa do esôfago ao conteúdo ácido gástrico, fazendo com que o epitélio
sofra alterações com o objetivo de deixar o ambiente mais adaptado para as
novas condições, que, nesse caso, é o contato constante com substâncias ácidas.
Para essa melhor adaptação, o ocorre a substituição, por meio da metaplasia, do
epitélio escamoso do esôfago pelo epitélio intestinal, que é mais resistente e
reponde melhor ao conteúdo ácido. O diagnóstico do esôfago de Barrett pode ser
alcançado por meio de endoscopia e estudo histológico.
Um ponto extremamente importante do esôfago
de Barrett é que ele constitui uma lesão precursora de câncer, o adenocarcinoma
esofágico. Isso acontece porque, durante o processo de substituição do epitélio
esofágico pelo intestinal, as células da mucosa do esôfago passam por uma série
de alterações que estão sujeitas a erros que envolvem mutações, podendo causar
uma condição de replicação e de crescimento descontrolado, conhecida como
displasia, possibilitando a origem do adenocarcinoma esofágico. Contudo, isso
não significa que todo indivíduo que desenvolver uma condição de esôfago de
Barrett vai desenvolver também uma neoplasia. Lesão precursora de câncer não
implica em obrigatoriedade de desenvolvimento de câncer, mas significa que,
nesses casos, as chances estão aumentadas.
4.2. Estenose Péptica
A estenose péptica, assim como o esôfago
de Barrett, é resultado da constante exposição ao conteúdo ácido estomacal. Por
causa dessa exposição, acontece espessamento das camadas do epitélio, até que
seja atingido um estado de fibrose, uma complicação bastante comum nos
pacientes que sofrem de DRGE. A apresentação clínica da estenose péptica
consiste na disfagia esofágica que inicia com alimentos sólidos, podendo ter
sua continuidade com alimentos líquidos, regurgitação e pirose. Entre os exames
que podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico, destacam-se a endoscopia
digestiva alta e exames radiológicos.
5. Diagnóstico
Assim como uma grande maioria de
patologias, o diagnóstico de uma pessoa que sofre de refluxo gastroesofágico
começa com uma cuidadosa e detalhada anamnese clínica. Por meio desse primeiro
contato do paciente com o médico, o profissional da medicina deve ser capaz de
identificar os principais sinais e sintomas, bem como a intensidade e a
duração. Durante a anamnese, também é muito importante que o médico detecte hábitos
específicos do paciente que são capazes de desencadear a doença e comentar
sobre tratamentos e práticas que podem, de alguma forma, aliviar seu quadro
clínico – além do padrão de progressão da patologia e como esses fatores
interferem na qualidade de vida do paciente.8
Para pacientes com mais de 40 anos que
apresentem sinais e sintomas característicos, é importante, também, analisar o
histórico familiar de câncer, e sintomas como náuseas e vômitos, pois, em
pessoas nessa idade, ocorre maiores chances de desenvolver neoplasias, podendo
ser necessário a realização de exames complementares para alcançar o
diagnóstico corretamente.
5.1. Exames complementares
Os exames complementares possuem
como objetivo fornecer meios que auxiliem o médico a chegar no diagnóstico
correto e identificar possíveis complicações, direcionando o paciente para o
melhor tratamento de acordo com sua situação. Os principais exames utilizados
no diagnóstico da DRGE serão descritos a seguir.
5.1.1. Endoscopia esofágica
O exame endoscópico é utilizado para
identificar e analisar as lesões na mucosa esofágica que foram causadas pelo
constante contato com o conteúdo ácido do estômago, permitindo a caracterização
de erosões, estenose péptica, úlceras e esôfago de Barrett. Por meio da
endoscopia, também é possível coletar fragmentos do epitélio para a realização
de biópsias e de estudos histológicos.
As lesões que são identificadas por
meio da endoscopia podem ser analisadas por meio da classificação de
Savary-Miller e de Los Angeles. De acordo com a classificação de Savary-Miller,
o grau 0 indica que o esôfago está normal. O grau I identifica a presença de
lesões de caráter linear ou ovulada que estão localizadas em uma única prega
longitudinal. O grau II demonstra a presença de diversas lesões ocupando mais
de uma prega longitudinal, presentes em toda a circunferência esofágica,
podendo ou não se apresentar de maneira confluente (lesões que se unem umas às
outras). O grau III evidencia que existem lesões confluentes que ocupam toda a
circunferência esofágica. O grau IV indica a existência de lesões avançadas,
crônicas, como úlceras e estenoses, as quais podem ser isoladas ou associadas às
lesões dos graus I, II e III. Por fim, o grau V aponta a presença do esôfago de
Barrett, podendo ou não estar associado às lesões de graus I, II, III e IV.
A
classificação esofágica de Los Angeles é dividida em quatro graus. O grau A
demonstra a presença de uma ou mais lesões erosivas que possuem tamanho máximo
de 5 mm. O grau B indica lesões maiores que 5mm que não são confluentes e estão
entre uma prega esofágica e outra. O grau C demonstra erosões confluentes,
abrangendo menos de 75% do esôfago. O grau D indica lesões confluentes que
ocupem 75% ou mais do esôfago.
Dessa
forma, percebe-se a grande importância da endoscopia. Na maioria dos casos,
esse exame é o primeiro que é realizado, visto que possui grande área de
atuação no que tange a confirmação da DRGE e identificar ou excluir a
possibilidade de possíveis complicações, como úlceras, estenoses e o esôfago de
Barrett.
5.1.2. Manometria esofágica
O exame de manometria esofágica tem
como função medir a motilidade do esôfago, ou seja, analisa os parâmetros
referentes à força e à função dos seus músculos, responsáveis pela realização
dos movimentos de peristalse que empurram o bolo alimentar para baixo em
direção ao estômago. O exame é relativamente rápido e consiste na introdução de
um tubo fino de plástico flexível pela narina até o nível do EEI. Esse tubo
possui diversos sensores que serão responsáveis por medir os parâmetros da
motilidade, principalmente do EEI, a principal região que possui algum erro na
função podendo causar o DRGE.
5.1.3. pHmetria esofágica
A pHmetria esofágica é um exame que
possibilita a investigação dos episódios de refluxo no paciente. Geralmente, é
medido durante 24 horas e detecta a quantidade e a duração dos episódios de
refluxo que o paciente sofre nesse período de tempo por meio da detecção da
diminuição do pH no esôfago, que é causada pelo conteúdo ácido gástrico.
Para a realização do exame, é
introduzida pela narina do paciente uma sonda que é empurrada até a região do
EEI. Após a introdução da sonda, um eletrodo é fixado na região anterior do
tórax, geralmente embaixo do mamilo nos homens e da mama nas mulheres. Tanto o
eletrodo quanto a sonda são ligados a um cabo elétrico, que está fixado a um
pequeno aparelho portátil, na maioria dos casos, firmado à cintura do paciente.
A partir disso, todas as alterações na variação do pH do esôfago são medidas e
os dados armazenados no aparelho portátil para serem entregues ao médico
posteriormente. É importante que o paciente anote todos os horários e durações
das refeições, e durações dos períodos que ficou em pé ou deitado. Essas
informações são valiosas e ajudam a identificar o melhor tratamento que por
consequência resultará no melhor prognóstico. Esse exame é indicado para
pacientes que apresentem sintomas atípicos ou que serão submetidos a
procedimentos cirúrgicos.
5.1.4. Esofagograma
O esofagograma, também conhecido
como exame radiológico com contraste esofágico, é um exame de imagem e serve
principalmente para avaliar a anatomia esofágica e da parte proximal do
estômago, sendo capaz de detectar informações muito importantes sobre sintomas
atípicos, como odinofagia, e identificar possíveis complicações, como as estenoses.
Além das complicações da DRGE, também é possível perceber, por meio do
esofagograma, alterações desde o esôfago curto, hérnias hiatais, divertículos e
crescimento anormal de células, como tumores que podem indicar o desenvolvimento
de uma neoplasia.
O exame é simples e rápido de ser
realizado. Primeiramente, é necessário que o paciente realize a ingestão do
contraste, um líquido que facilita a visualização das estruturas desejadas (no esofagograma,
o contraste que é utilizado na maioria dos casos é o sulfato de bário). Após essa
primeira etapa, o paciente é submetido a ondas de raio-x que realizarão a
formação da imagem.
5.1.5. Impedância esofágica
O exame de impedância esofágica
também pode ser conhecido no meio clínico como impedanciometria esofágica. Esse
procedimento tem como objetivo detectar o fluxo de líquido e de gases ao longo
do esôfago. Por meio da narina do paciente, é introduzida uma sonda que desce
até o nível do EEI, composta de eletrodos metálicos dispostos de maneira sequenciada
ao longo do dispositivo. Os eletrodos metálicos são responsáveis por captar as
variações da corrente elétrica durante o processo de deglutição, analisando a
velocidade com que o bolo alimentar atravessa o esôfago e sua extensão. Essa
análise é importante porque pacientes com DRGE possuem um atraso na passagem do
bolo alimentar em relação a pacientes saudáveis.
6. Tratamento
O tratamento da doença do refluxo
gastroesofágico tem como objetivo reduzir as lesões, controlar os sinais e
sintomas e diminuir ou impedir o surgimento de possíveis complicações. Para
isso, o tratamento possui duas abordagens principais, a clínica e a cirúrgica.
6.1. Tratamento clínico
A maioria dos pacientes que sofrem
de DRGE conseguem conquistar melhoras em sua condição com o tratamento clínico,
que deve possuir abordagens comportamentais e farmacológicas, acontecendo
simultaneamente. Para esse tipo de tratamento, é sempre muito importante o
médico buscar a construção de uma boa relação com o seu paciente, explicando o
caráter crônico de sua doença, as medidas que serão tomadas e quais os
possíveis prognósticos para a situação. Dessa forma, com um bom diálogo e uma
boa relação, o paciente possui maiores chances de aderir ao tratamento e de
alcançar melhores resultados.
As medidas comportamentais e de
mudança de estilo de vida visam evitar situações que facilitem o acontecimento
do refluxo. Por exemplo, alguns pacientes sofrem episódios de refluxo durante a
noite e, nesses casos, é aconselhável dormir com a cabeceira da cama elevada. Outras
medidas comportamentais gerais que podem ser aplicadas à maioria dos pacientes
incluem perda de peso, evitar refeições antes de dormir, reduzir a gordura da
dieta, evitar roupas apertadas a região da cintura e diminuir o consumo de
cigarros, álcool, hortelã, pimenta e de café.
O tratamento clínico farmacológico é
realizado por meio da utilização de medicamentos que podem serem divididos em quatro
grupos principais:
- Antiácidos: São fármacos de caráter alcalino, e objetivam
neutralizar os efeitos da secreção ácida estomacal no epitélio esofágico.
Contudo, esses medicamentos são pouco utilizados para tratamento a longo prazo,
uma vez que seus efeitos são passageiros, cessando rapidamente. São mais
indicados em casos específicos nos quais o paciente sofre grande desconforto,
causando alívio sintomático momentâneo. Os antiácidos mais utilizados são
aqueles associados ao hidróxido de magnésio e de alumínio. - Bloqueadores
dos receptores de H2: Esse
grupo de fármacos atuam inibindo a ligação da histamina com os receptores de H2.
Isso acontece porque quando a histamina se liga a esses receptores, ela se
ativa e estimula as células parietais do estômago a produzirem mais conteúdo
ácido. Esses fármacos bloqueadores se ligam aos receptores, impedindo a ligação
da histamina, assim, as células parietais estomacais não são estimuladas
excessivamente, ocorrendo a diminuição da liberação de ácido estomacal. Os
principais bloqueadores dos receptores de H2 utilizados são a
cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.9 - Procinéticos: Os fármacos procinéticos são responsáveis por
melhorar a motilidade gastrointestinal, agindo no músculo liso entérico ou nos
neurônios do sistema nervoso entérico.10 Essa ação é importante
porque aumenta a motilidade gastrointestinal e o esvaziamento gástrico,
reduzindo o tempo que o alimento fica no estômago, consequentemente reduz a
secreção de ácido. Os procinéticos mais utilizados são a metoclopramida,
domperidona e bromoprida. - Inibidores
da bomba de prótons (IBPs): Os
IBPs são os fármacos mais utilizados no tratamento da DRGE. Seu mecanismo de
ação consiste na ligação com a enzima H+/K+-ATPase,
impedindo o funcionamento dessa bomba. Naturalmente, a enzima H+/K+-ATPase
é responsável por realizar a troca de uma molécula de H+ do meio
intracelular para o extracelular por uma molécula de K+, que se
desloca do meio extracelular para o intracelular. Essa troca é uma etapa muito
importante que acontece nas células parietais na formação do ácido estomacal.
Assim, quando os IBPs se ligam, a bomba é inibida, não ocorrendo a formação do
ácido estomacal. Os IBPs são a classe de fármacos que apresentam os melhores
resultados no tratamento da DRGE e os mais utilizados são o omeprazol e o lansoprazol.
6.2. Tratamento cirúrgico
Na grande maioria dos casos, o
tratamento clínico constitui a primeira abordagem de tentativa de solucionar a
DRGE. Contudo, em algumas situações, o tratamento clínico não é capaz de
resolver o problema do paciente. Nessas ocasiões, o tratamento cirúrgico é
recomendado, sendo também indicado em algumas situações que a doença já
ocasionou grandes complicações (úlceras, estenoses, hemorragia, perfuração,
fístula, esôfago de Barrett e displasia grave), possuindo ótimos resultados na
maior parte dos pacientes.11
Entre as mais variadas técnicas
cirúrgicas que são utilizadas, a fundoplicatura total de Nissen é o
procedimento operatório que mais frequentemente é utilizado para tratamento da
DRGE. Geralmente, essa técnica cirúrgica é realizada por meio da via de acesso
laparoscópica, uma vez que a utilização dessa via resulta em melhor
prognóstico, na qual o paciente sente menos dor no pós-operatório, fica menos
tempo no hospital depois da cirurgia, resulta em melhor estética e menor risco
de desenvolvimento de infecções.12 Na técnica da fundoplicatura total
de Nissen, o esôfago distal é envolvido pelo fundo do estômago com o objetivo
de restaurar o segmento intra-abdominal do esôfago, região mais acometida pela
DRGE, mantendo a posição anatômica do órgão, o que causa a recriação da zona de
alta pressão do EEI, melhorando seu funcionamento e impedindo o refluxo do
conteúdo gástrico.
No acompanhamento pós-operatório, é importante
o paciente voltar ao médico 30 dias após a operação e, após o primeiro
encontro, a volta ao consultório clínico deve acontecer de três em três meses.
É de suma importância, também, nos primeiros 30 dias após o procedimento, o
paciente realizar exames de endoscopia digestiva alta, pHmetria esofágica,
esofagograma e manometria para analisar o funcionamento do órgão e observar o
surgimento de alguma complicação com o objetivo de realizar o tratamento o mais
rápido possível.
Autor:
Allison Diego
Instagram: @allison_diego
