Nesse artigo, vamos entender como é realizada a reconstrução de extremidades e esclarecer todas as suas dúvidas sobre o tema.
Boa leitura!
Reconstrução de extremidades
O conceito de escada reconstrutiva é utilizado para direcionar a reconstrução cirúrgica. Ascender os degraus da escada representa se mover a partir das técnicas de reconstruções simples para as mais complexas de um modo sistematizado, que considera as necessidades do defeito a ser corrigido.
O fechamento direto é a técnica mais simples e direta, mas que pode ser impedida pelo tamanho da ferida ou pelas consequências da tensão da ferida no local de fechamento, incluindo a distorção do tecido adjacente.
Nesse caso, é necessária uma técnica de fechamento mais complexa, como um enxerto de pele que traga tecido adicional de um local distante. Uma ferida com estruturas expostas que não aceita enxerto de pele exige o reforço de um retalho local para sua cobertura.
Um retalho local pode não ser uma opção se a área circundante estiver dentro da zona de lesão, caso em que é necessário um retalho regional a partir de uma área corporal adjacente. A transferência de tecido livre microvascular representa a opção de retalho mais complexa e, geralmente, é o degrau mais alto na escada reconstrutiva.
SE LIGA: Quando se utiliza o conceito de escada reconstrutiva, a tríade forma, função e segurança é a base para definir as metas da reconstrução de qualquer defeito.
Assim, a escolha do procedimento deve ser guiada pela melhor opção para manter a forma e a função da área a ser reconstruída, contanto que se mantenha a segurança do procedimento para o paciente, não sendo mais a complexidade do procedimento o limitante para se atingir o melhor resultado.
A expansão tecidual é a mais eficiente para restaurar o defeito com pele e tecido mole de mesma espessura, textura e cor. Para qualquer situação específica de reconstrução, essa conduta de ir do simples ao complexo, considerando forma e função e mantendo o padrão de segurança, fornece o direcionamento da reconstrução.
A pele e o tecido mole das extremidades toleram bem a expansão de tecidos, portanto, os defeitos de tecido resultantes de anormalidades congênitas, úlceras, cirurgia oncológica e trauma podem ser corrigidos.
A cápsula que se desenvolve adjacente ao expansor tem uma superfície resistente que pode ser transposta por sobre as juntas e tendões para diminuir a aderência.
Dentre as dificuldades da reconstrução de extremidades, características anatômicas dos membros e a importância das suas características funcionais torna os procedimentos mais delicados. Pouca disponibilidade de opções para cobertura com tecido local (ocorre principalmente nos membros inferiores devido a posição superficial da tíbia), comprometimento precoce dos vasos dos MMII por aterosclerose, predisposição a problemas de drenagem venosa e importante função de suporte e deambulação são exemplos das problemáticas comentadas acima.
Reconstrução de Extremidades: princípios do tratamento
Dentro dos princípios do tratamento, cabe inicialmente, independente da causa do defeito no tecido, um desbridamento adequado da ferida. O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização.
O desbridamento promove limpeza da lesão, reduz a contaminação bacteriana, promove um meio adequado para cicatrização e prepara a lesão para intervenção cirúrgica, como o enxerto ou rotação de retalho.
Deve-se desbridar a lesão sempre que apresentar tecido desvitalizado, como necrose de coagulação, caracterizada pela presença de crosta preta e ou bem escura, necrose de liquefação, caracterizada pelo tecido amarelo esverdeado, e/ou quando a lesão apresentar infecção e/ou presença de secreção purulenta.
No momento do desbridamento, o profissional deve avaliar a viabilidade do tecido, segundo a cor, a temperatura e a presença de sangramento. Desbridamento cirúrgico, mecânico ou químico são algumas técnicas que podem ser utilizadas, considerando-se que cada procedimento possui vantagens, desvantagens e indicações para realização. A combinação de técnicas pode ser o método mais eficaz.
O desbridamento cirúrgico consiste na remoção do tecido necrótico por meio de procedimento cirúrgico, com o uso de tesouras ou bisturis. Poderá ser utilizado para remoção da necrose de coagulação e de necrose de liquefação, sendo a técnica mais rápida e efetiva para remoção da necrose, principalmente quando o paciente necessita de intervenção urgente, como nos casos em que há presença de celulite ou sepses.
O desbridamento mecânico é realizado com o uso de jatos de solução salina à pressão de 2 a 10 pressão por metro quadrado, gaze ou qualquer outro material que remova mecanicamente o tecido desvitalizado. E, por fim, o desbridamento químico é realizado a partir da utilização de curativos ou substâncias com propriedades químicas e autolíticas, que mantém o meio úmido adequado desbridamento da lesão.
Após o desbridamento da ferida há uma ordem de ações que segue os princípios do tratamento. A verificação do status das estruturas neurovasculares é de extrema importância para a avaliação da manutenção da função do membro.
Neste ponto cabe ressaltar que uma reconstrução de partes moles e até óssea pode ser perdida quando a função do membro é inexistente, podendo, em alguns casos, até atrapalhar o paciente quando é tirada a possibilidade de prótese após uma amputação. O fechamento precoce da ferida, a fixação esquelética e, por fim, a cobertura cutânea com uma reconstrução de tecidos moles são os próximos passos do tratamento.
Tempo para cobertura
O tempo para cobertura das lesões em extremidades depende da gravidade da lesão, sendo considerado emergencial em fraturas expostas tipo III no sistema de classificação Gustilo-Anderson, diminuindo a taxa de infecção, pseudoartrose e amputação secundária.
Antes de comentarmos as opções de tratamento é importante classificar as fases das feridas de acordo com o tempo sem cobertura. Na fase aguda, ferida com 5 a 6 dias, é o melhor momento para fazer a reconstrução da extremidade, com melhores resultados de salvamento de membro e restabelecimento de função e estética.
O retalho livre com microcirurgia é o padrão ouro de tratamento para essas situações. Na fase subaguda, 1 a 6 semanas, há uma grande incidência de feridas colonizadas, proporcionando uma maior taxa de infecção e perda de retalho. A fase crônica vai de 4 a 6 semanas e, nesse caso, as feridas possuem granulação robusta e há a demarcação entre osso viável e não viável. Essa é a fase com grande perda de retalho.
Reconstrução de extremidades: opções de tratamento
Fechamento primário da ferida
Uma boa técnica de sutura começa com a incisão com o bisturi em ângulo correto em relação a pele e continua com a manipulação tecidual cuidadosa a fim de evitar a desvitalização das margens cutâneas; desbridamento das bordas da pele, se necessário, evertendo a borda da ferida; e com aproximação precisa sem tensão.
As bordas da pele devem estar alinhadas no mesmo nível e as da ferida devem apenas se tocar. O edema pós operatório é previsível e cria tensão adicional.
Imagem: Incisões com maior e menor tensão. A: Perpendicular, B: Oblíqua e C: Paralela. Fonte: Lembi, 2019.
Minimizar a tensão é essencial para reduzir a cicatrização. Isso pode ser feito por meio de suturas subdérmicas e dérmicas profundas sepultadas no intuito de minimizar a tensão das suturas cutâneas. É também realizada através do alinhamento das incisões cutâneas ao longo das linhas de tensão da pele.
Essas linhas de tensão mínima, também chamadas de linhas naturais da pele, rugas ou linhas de expressão facial, localizam-se perpendicularmente ao eixo longitudinal do músculo subjacente. Quando os músculos subjacentes se contraem, as linhas de expressão facial realçam.
Por exemplo, os sulcos transversos da região frontal aparecem quando as sobrancelhas se erguem por ação do músculo frontal e, se a incisão for posicionada em um desses sulcos, estará sob mínima tensão e evoluirá com cicatrização reduzida.
SAIBA MAIS: O anatomista austríaco Karl Langer, em 1861, descreveu as linhas de força da pele. Linhas de Langer, também chamadas linhas de clivagem, é um termo usado para definir o sentido dentro da pele humana ao longo da qual a pele tem a menor flexibilidade. Estas linhas correspondem ao alinhamento das fibras de colágeno dentro da derme.
Imagem: Desenho esquemático das linhas de clivagem (de Langer) na pele. As incisões cirúrgicas feitas na direção dessas linhas, que correm paralelas à direção predominante dos feixes de fibras de colágeno na derme, têm menos tendência a se abrir. Fonte: 2020 UpToDate, Inc.
Enxerto de pele
Um enxerto de pele é um segmento de derme e epiderme que é separado de sua área doadora e de seu suprimento sanguíneo e transplantado para outra área receptora do corpo.
